危重患者的护理评估-课件

危重患者的护理评估危重患者的护理评估危重患者的护理评估有经验的护士是最好的监护仪!危重患者的护理评估有经验的护士是最好的监护仪!危重患者的护理评估

护理评估危重患者的护理评估危重患者的护理评估

概念护士用自己的感官或传统的工具细致的观察系统的检查

找出患者正常或异常征象提出问题。危重患者的护理评估概念护士用自细致的观察系统的检查找出患危重患者的护理评估重要性危重病人病情变化快，细心和专业护理评估往往能使患者的生命瞬间通过正确的判断和处理而被得以挽救。病人病情发展，修正治疗方案，也需要细心和专业护理观察危重患者的护理评估重要性危重病人病情变化快，细心和专业护理评危重患者的护理评估护理评估的内容注意轻重缓急危重患者的护理评估护理评估的内容注意轻重缓急危重患者的护理评估护理评估的方法护理评估直接评估间接评估危重患者的护理评估护理评估的方法护理直间危重患者的护理评估护理评估的方法危重患者的护理评估护理评估的方法危重患者的护理评估危重患者的护理评估评估快速评估：体温T脉搏P呼吸R血压BP心率HR氧饱和度SpO2神志、瞳孔血糖HCG系统评估：“ABCDE”法气道（airway）呼吸（breathing）循环（circulation）神经损伤（disability）全身检查（exposure）危重患者的护理评估危重患者的护理评估评估快速评估：系统评危重患者的护理评估快速评估——生命体征体温低于35℃或突然升高达39℃以上脉搏＜60次/min或＞140次/min出现间歇脉、脉搏短绌等出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人＞40次/min或＜8次/min舒张压持续＞95mmHg以上或收缩压持续＜90mmHg以下或血压时高时低危重患者的护理评估快速评估——生命体征体温低于35℃或突然升危重患者的护理评估快速评估——SpO2第5生命体征原理：

是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2

正常值：90-100%。

SpO2监测的影响因素:

1、体温因素:低体温致SpO2降低。

2、低血压肢端末梢循环不良。

3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。

4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。

5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。危重患者的护理评估快速评估——SpO2第5生命体征原理：危重患者的护理评估快速评估——血糖正常空腹血糖的范围为3.9～6.1mmol/L,餐后2小时血糖<7.8mmol/L警惕三种危象：低血糖危象血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神经兴奋和中枢神经异常（脑缺糖）高血糖危象酮症酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮体升高，代谢性酸中毒）高渗性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明显脱水症状）危重患者的护理评估快速评估——血糖正常空腹血糖的范围为3.9危重患者的护理评估评估方法

——床旁观察评估

——

仪器分析评估床旁观察内容:呼吸运动呼吸频率呼吸节律呼吸音危重患者的护理评估危重患者的护理评估异常呼吸评估异常呼吸的观察－节律异常点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，头随呼吸上下移动，是呼吸中枢衰竭地表现。叹气式呼吸：间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。异常呼吸的观察－声音异常蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调的哮鸣音。鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声危重患者的护理评估异常呼吸评估异常呼吸的观察－节律异常危重患者的护理评估危重病人的护理评估入科前评估入科时评估入科后整体评估外出检查的评估转科的评估转院、出院的评估危重患者的护理评估危重病人的护理评估入科前评估了解患者来源入室的原因基本病情、意识状态、需要准备的监护及治疗仪器

接到患者准备入科的通知根据病情备物：心电护仪，中心吸氧用物、吸痰、急救用物等123危重患者的护理评估了解患者来源入室的原因基本病情、意识状态、需要准备的监护及治危重患者的护理评估遵循A-B-C-D-E顺序一般状况A-气道评估B-呼吸评估C-循环和脑灌注的评估D-药物和诊断性检查E-仪器和监测管道危重患者的护理评估遵循A-B-C-D-E顺序危重患者的护理评估你如何根据病人情况作出全面的护理评估危重患者的护理评估你如何根据病人危重患者的护理评估环境安全床单位从头到脚的观察专科疾病观察临床辅助检查资料仪器设备运作情况液体管理危重患者的护理评估环境从头专科临床仪器液体危重患者的护理评估实验室指标危机值管理酸碱平衡及电解质紊乱的急救危重患者的护理评估实验室指标酸碱平衡及危重患者的护理评估出发前评估患者状况及可能出现的病情恶化权衡检查对患者诊治的利弊根据患者病情，准备充足的抢救物品和观察病情的工具确定随行医务人员危重患者的护理评估出发前评估患者状况及可能出现的病情恶化危重患者的护理评估评估重点和外出检查相同物品是否齐全医嘱各项收费各种检查完成情况是否退药危重患者的护理评估评估重点和外出检查相同危重患者的护理评估评估重点和外出检查相同出院费用医疗、护理记录完成情况是否有潜在医患纠纷危重患者的护理评估评估重点和外出检查相同危重患者的护理评估连续性整体性综合性评判性危重患者的护理评估连续性整体性综合性评判性危重患者的护理评估

危重病人护理记录是护士对住院危重病人医疗护理过程的客观记录，是第一时间内记录临床抢救病人情况和医疗护理工作的重要记录和法律凭证。及时、准确、完整、简要、清晰是书写各项医疗与护理记录的基本原则。危重患者的护理评估危重病人护理记录是护士对住院危危重患者的护理评估血气监测指标1.（1）PaO280～100mmHg

（2）SaO2953%2.PaCO235～45mmHg3.PH7.35～7.454.HCO3-,AB=SB，243mmol/L5.BE03mmol/LPaO260mmHg为缺氧的治疗点PaCO2>45mmHg为通气不足，CO2潴留；PaCO2<35mmHg为通气过度，CO2排出过多；危重患者的护理评估血气监测指标PaO260mmHg为缺氧的危重患者的护理评估血压中心静脉压周围循环评估失血量的评估危重患者的护理评估血压快速而有效的判读血压：桡动脉—SBP﹥80mmHg股动脉—SBP﹥70mmHg颈动脉—SBP﹥60mmHg血压的测量快速而有效的判读血压：血压的测量危重患者的护理评估正常值：5-10cmH2OCVP﹤2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足（使用扩血管药物CVP）CVP﹥15-20cmH2O，提示右心功能不良或血容量超负荷（胸腹腔压力增加、使用血管升压药CVP）危重患者的护理评估正常值：5-10cmH2O危重患者的护理评估毛细血管再充盈（﹥2-3s）末梢温度（指端发冷）末梢颜色（苍白、青紫）尿量（﹤17ml/h即为少尿）提示周围循环差危重患者的护理评估毛细血管再充盈（﹥2-3s）提示周围危重患者的护理评估肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折3000ml股骨闭合性骨折1000-3000ml手腕大小伤口500ml胫骨闭合性骨折500ml危重患者的护理评估肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折3000危重患者的护理评估胸腔可隐蔽2000ml腹腔至少可隐蔽2000ml腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml危重患者的护理评估胸腔可隐蔽腹腔至少可隐蔽腹膜后间隙可隐藏判断有无活动性出血温度——引流管内液体温热性质——鲜红色、血性量——每小时﹥100ml伤口敷料——有无渗血渗液

引流液P、BP监测——首先P上升，BP开始或有轻微的上升，再下降，脉压差小于20mmHg提示休克CVP监测——CVP低，血容量不足生命体征

面颊、口唇、甲床由红润转为苍白—灰白—紫绀手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长尿量减少末梢循环危重患者的护理评估不要忘记隐蔽性出血的评估判断有无活动性出血引生面颊、口唇、甲床由红润转为苍白—灰白—危重患者的护理评估瞳孔意识清醒程度危重患者的护理评估瞳孔危重患者的护理评估⑴正常瞳孔⑵异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大危重患者的护理评估危重患者的护理评估幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重，对侧肢体偏瘫—颞叶钩回疝双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、循环异常—脑疝晚期双侧瞳孔极度缩小，光反应消失—桥脑损伤危重患者的护理评估幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性危重患者的护理评估双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷—脑干损伤一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚—动眼神经损伤吗啡、杜冷丁、冬眠合剂—瞳孔缩小—瞳孔散大阿托品、麻黄碱危重患者的护理评估双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷—

意识是大脑功能活动的综合表现正常人意识清楚……正常人

凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。

意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等意识障碍

一般可分为：

嗜睡意识模糊昏睡昏迷意识障碍的程度危重患者的护理评估正意意危重患者的护理评估浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动完全丧失外界刺激对一般刺激均无反应对强烈刺激可出现痛苦表情各种刺激均无反应深浅反射各种反射均存在深浅反射均消失生命体征一般无明显改变呼吸不规则，血压可有下降，仅能维持呼吸与循环的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动完全丧失外界刺激对一般危重患者的护理评估反应记分反应记分反应记分

睁眼反应语言反应运动反应自发睁眼4回答正确5按吩咐动作6呼唤睁眼3回答错乱4刺痛时能定位5刺痛睁眼2词句不清3刺痛时肢体回缩4无反应1只能发音2刺痛时肢体屈曲3无反应1刺痛时肢体伸直2

无反应1危重患者的护理评估反应记分反应危重患者的护理评估表情与面容皮肤与粘膜饮食与营养姿势与体位呕吐物与排泄物睡眠危重患者的护理评估表情与面容危重患者的护理评估皮肤与粘膜——应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。

如贫血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；发热病人皮肤潮红湿热；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水肿病人，多表现为下肢肿胀；肾性水肿病人，多于晨起眼睑、颜面水肿。危重患者的护理评估皮肤与粘膜——应观察其颜色、温度、弹性及有危重患者的护理评估(1)时间：夜晚或凌晨—幽门梗阻。(2)方式：中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）—与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。

(3)性状：幽门梗阻—宿食；高位小肠梗阻者—伴胆汁；消化道出血者—咖啡样或血性

(4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。危重患者的护理评估(1)时间：夜晚或凌晨—幽门梗阻。危重患者的护理评估(5)颜色：鲜红色—急性大出血时；咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色—胆汁反流入胃；暗灰色—胃内容物滞留在胃内时间较长。(6)气味：普通呕吐物—酸味；胃内出血者—碱味；含有大量胆汁—苦味；幽门梗阻—腐臭味；肠梗阻—粪臭味