新生儿颅内出血课件

第六章新生儿及新生儿疾病

第四节新生儿颅内出血1第六章新生儿及新生儿疾病1熟悉新生儿脑出血的病因、发病机制、预后掌握临床表现、诊断和治疗。目的与要求2熟悉新生儿脑出血的病因、发病机制、预后目的与要求2病因与发病机制临床表现诊断治疗预后预防3病因与发病机制3病因与发病机制早产→生发基质血管破裂→脑室内出血缺血缺氧→脑血管壁通透性增加→毛细血管破裂出血-早产儿产伤→机械性损伤出血-足月儿、巨大儿其他：出血性疾病、药物等→凝血功能障碍→出血

4病因与发病机制早产→生发基质血管破裂→脑室内出血4早产<32W早产儿胚胎生发基质未成熟毛细血管网血管壁仅有一层内皮细胞缺少胶原和弹力纤维支撑缺氧出血小脑软脑膜下颗粒层脑室周围室管膜下小静脉系统易发生血流动力学变化血管壁破裂室管膜下出血脑室周围白质出血脑室出血血液外渗毛细血管破裂穿破室管膜动脉压呈“U”字形走向汇于Galen静脉5早产<32W早产儿胚胎生发基质未成熟血管壁仅有缺少胶原和缺胚胎生发层基质示意图（水平面）尾状核头部尾状核尾部内囊丘脑侧脑室前角侧脑室后角胚胎生发层基质6胚胎生发层基质示意图（水平面）尾状核头部尾状核尾部内囊丘脑侧缺氧窒息窒息缺氧血管内压增加低氧血症、高碳酸血症脑内毛细血管缺血性损伤出血脑内毛细血管破裂出血动脉压压力被动性血流脑静脉血管破裂出血静脉淤滞、血栓形成脑血管扩张动脉压7缺氧窒息窒息缺氧血管内压增加低氧血症、高碳酸血症脑内毛细血管胎儿头部过分受压机械性损伤产伤8胎儿头部过分受压产伤8胎儿头部过分受压

胎儿过大

产程延长

胎位不正9胎儿头部胎儿过大产程延长胎位不正9

胎头吸引

臀牵引

急产机制性损伤天幕、大脑镰撕裂、脑表浅静脉破裂硬脑膜下出血

产钳助产10胎头吸引臀牵引急产机制性损伤天幕病因与发病机制临床表现诊断治疗预后预防11病因与发病机制11意识改变

激惹、嗜睡、昏迷呼吸改变

增快或减慢、呼吸暂停颅内压增高

脑性尖叫、前囟隆起、惊厥眼征

凝视、斜视、眼球震颤瞳孔

不对称、对光反应迟钝肌张力

增高、减低或消失其他

黄疸、贫血常见症状和体征12意识改变激惹、嗜睡、昏迷常见症状和体征1

脑室周围-脑室内出血PVH-IVH

头颅影像学（B超和CT）检查分为４级

Ⅰ级室管膜下出血

Ⅱ级脑室内出血，无脑室扩大

Ⅲ级脑室内出血伴脑室扩大

Ⅳ级脑室内出血伴脑实质出血13脑室周围-脑室内出血PVH-IVH头颅

脑室内出血分级示意图（水平面）Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级14

脑室内出血分级示意图（水平面）Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级

是引起早产儿死亡的主要原因之一

发病率

GA愈小、BW愈低，发病率愈高

出血发生时间

50%在生后＜24h，90%在＜72h

预后

Ⅰ级～Ⅱ级出血绝大部分存活、预后好

Ⅲ级～Ⅳ级出血者50%以上死亡，幸存者半数以上遗留神经系统后遗症临床特点15是引起早产儿死亡的主要原因之一临床特点15头颅CT正常头部CT16头颅CT正常头部CT16头颅CT室管膜下出血(箭头）室管膜下(绿箭头）及侧脑室体部出血(红箭头）17头颅CT室管膜下出血(箭头）室管膜下(绿箭头）及侧脑室体部出头颅CT侧脑室积血(蓝箭头）、左侧脑室旁脑实质小血肿(黄箭头）右室管膜下出血(粉红箭头）

脑室内出血(绿箭头）脑室扩大（黄箭头）18头颅CT侧脑室积血(蓝箭头）、左侧脑室旁脑实质小血肿(黄箭头颅CT脑室内出血、脑室扩大19头颅CT脑室内出血、脑室扩大19硬脑膜下出血SDH由产伤引起多见于足月巨大儿硬脑膜下腔（黑箭头所示）20硬脑膜下出血SDH由产伤引起硬脑膜下腔（黑箭头所预后（与出血量有关）出血量少

无症状，少数数月后发生慢性硬脑膜下积液出血量多

出生24小时后出现惊厥、偏瘫和斜视严重天幕、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂出生后数小时死亡21预后（与出血量有关）出血量少21头颅CT硬脑膜下出血（箭头所示）22头颅CT硬脑膜下出血（箭头所示）22原发性蛛网膜下腔出血SAH出血原发部位在蛛网膜下腔内，不包括硬膜下、脑室内或小脑等部位出血后向蛛网膜下腔扩展

蛛网膜下腔（箭头所示）23原发性蛛网膜下腔出血SAH出血原发部位在蛛网膜下腔

是新生儿常见的出血类型

病因

主要为缺氧、酸中毒、产伤

典型病例

生后第2天发生惊厥，但发作间歇表现正常

少数大量出血短期内死亡

预后

大多出血量少，无临床症状，预后良好后遗症交通性或阻塞性脑积水临床特点24是新生儿常见的出血类型临床特点24头颅CT外侧中央沟及大脑表面沟多发浅条状及点状高密度影,蛛网膜下腔出血（箭头所示）,大脑弥漫性水肿25头颅CT外侧中央沟及大脑表面沟多发浅条状及点状高密度影,蛛网脑实质出血IPH

intraparenchymalhaemorrhage根据出血部位、量不同，临床表现各异脑干出血有脑干症状后遗症脑瘫、癫痫和精神发育迟缓出血部位可液化形成囊肿等26脑实质出血IPH

intraparenchymal半卵圆中心出血（红箭头）皮层下出血（黄箭头）头颅CT27半卵圆中心出血（红箭头）头颅CT27右侧室管膜下出血（红箭头）白质血肿（绿箭头）头颅CT28右侧室管膜下出血（红箭头）头颅CT28小脑出血CH包括原发性小脑出血脑室内或蛛网膜下腔出血扩散至小脑静脉出血性梗死产伤引起小脑撕裂29小脑出血CH包括29

多见于GA<32周、BW<1500g的早产儿或有产伤史的足月儿

临床表现不典型，严重者出现脑干症状频繁呼吸暂停、瞳孔变化、心动过缓，可在短时间内死亡临床特点30多见于GA<32周、BW<1500g的早产儿或有产伤史头颅MRI小脑出血（箭头所示）31头颅MRI小脑出血（箭头所示）31病因与发病机制临床表现诊断治疗预后预防32病因与发病机制32诊断病史、症状、体征

提供诊断线索

头颅B超、CT、MRI

确诊33诊断病史、症状、体征头颅B超、CT、MRI33病因与发病机制临床表现诊断治疗预后预防34病因与发病机制34治疗支持疗法止血控制惊厥降低颅内压

治疗脑积水35治疗支持疗法35治疗

支持疗法保持患儿安静，尽可能避免搬动及刺激性操作维持正常的PaO2、PaCO2、PH渗透压及灌注压36治疗

支持疗法保持患儿安静，尽可能避免搬动36止血维生素K15mg/d止血敏0.125/d新鲜冰冻血浆37止血维生素K15mg/d37控制惊厥首选苯巴比妥钠负荷量20mg/kg，15～30分钟内静脉滴入若不能控制惊厥，1小时后可加用10mg/kg

维持量为5mg/（kg·d）

安定苯巴比妥钠无效时加用剂量0.3～0.5mg/kg，静滴注意两药合用对呼吸抑制高胆红素血症患儿须慎用

38控制惊厥首选苯巴比妥钠38

降低颅内压颅内高压症状→速尿每次0.5～1.0mg/kg，每日2～3次，静注中枢性呼吸衰竭→小剂量甘露醇每次0.25~0.5g/kg，静注，每天2～3次39降低颅内压颅内高压症状→速尿中枢性呼吸衰竭→小剂量甘露醇治疗脑积水减少脑脊液乙酰唑胺50～100mg/kg.d，分3～4次口服Ⅲ级～Ⅳ级PVH-IVH

病情稳定后（生后2周左右）连续腰椎穿刺每日或隔日1次，防止粘连和脑积水（此法尚存争议）梗阻性脑积水

脑室-腹腔分流术40治疗脑积水减少脑脊液40病因与发病机制临床表现诊断治疗预后预防41病因与发病机制41预后早产儿

Ⅲ、Ⅳ级P