甲状腺功能亢进症

甲状腺功能亢进症hyperthroidism

学习目标【掌握】甲亢的概念、临床表现及护理要点。【熟悉】甲亢危象的治疗护理【了解】本病的实验室检查及发病机制。概念甲状腺功能亢进（简称甲亢）是指甲状腺本身产生甲状腺激素（TH）分泌过多而引起的甲状腺毒症。甲状腺毒症（thyrotoxicosis）指组织暴露于过量甲状腺激素的条件下发生的一组临床综合症。复习甲状腺激素的功能产热效应：TH提高绝大多数组织的耗氧量，增加产热对蛋白质、糖、脂肪代谢的影响1）蛋白质：激素过多时，加速蛋白质的分解激素分泌不足时，蛋白质合成减少，肌肉无力2）糖：促进小肠粘膜对糖的吸收，增强糖原分解，抑制糖原合成，因此有升高血糖的趋势。3）脂肪：促进脂肪酸的氧化，增强儿茶酚胺与胰高血糖素对脂肪的分解作用对神经系统的影响：促进神经系统的发育，提高神经系统(交感)的兴奋性分类1、甲状腺性甲亢弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）桥本甲亢（Hashitoxicosis)甲状腺癌（滤泡型腺癌）多结节性毒性甲状腺肿（多结节性甲状腺肿伴甲亢）毒性腺瘤（单发或多发，Plummer病）多发性自身免疫性内分泌腺瘤伴甲亢新生儿甲亢碘甲亢遗传性毒性甲状腺增生症/遗传性毒性甲状腺肿2、垂体性甲亢（TSH甲亢）或HCG相关性甲亢（绒毛膜癌、葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、多胎妊娠等）

3、伴瘤综合症4、卵巢甲状腺肿伴甲亢5、医源性甲亢6、暂时性甲亢

一、Graves病

Graves病（简称GD）又称毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病，是一种伴TH分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病特点甲状腺毒症甲状腺肿大眼征二、病因和发病机制

1．遗传因素：2．免疫因素体液免疫TRAbTSAb+TSH受体类似TSH生物效应（是GD直接的直接致病原因）TSBAb＋TSH受体阻断TSH与受体结合（抑制甲状腺增生和激素产生）TSAbTSBAbTGITGI+TSH受体

仅刺激甲状腺细胞增生不引起甲状腺功能亢进辅助性T细胞（Th）介导的细胞免疫3.应激因素：精神刺激、感染、创伤等免疫功能紊乱Ts细胞损害Th细胞辅助下产生抗体细胞免疫

Graves病的发病机理自身免疫监控缺陷自身抗体产生Graves遗传因素环境因素感染、毒素药物HLA等Ts↓Th↑TsAbTGITBAbTH↑三、临床表现（三大表现）甲状腺毒症（与病情程度成正比）甲状腺肿大（与病情程度不成比例）眼征（与病情程度不成比例）（一）甲状腺毒症1，高代谢综合症基础代谢率（BMR）增高糖代谢：糖耐量减低和糖尿病加重脂肪：总胆固醇降低蛋白质：分解增强，消瘦；尿肌酸排出增多兴奋性增高，易激动，烦躁多虑，注意力分散。震颤，腱反射亢进2，精神、神经系统3.心血管系统：症状：心悸、气短体征：心率快第一心音亢进心脏大－－甲亢心心律失常（心房纤颤）BP：脉压差大，周围血管征心率、脉压可作为判断病情程度和治疗效果的重要标志

6.生殖系统：女性月经减少甚至闭经，男性阳痿，偶见乳房发育

7.造血系统：白细胞降低，外周血淋巴细胞比例增加，血小板寿命缩短，引起血小板减少性紫癜。

8.内分泌系统：早期血ACTH及尿17－羟皮质类固醇升高，继而下降

4.消化系统：食欲亢进，体重减轻，大便次数增多（不出现便秘），肝大及功能损害。

5.肌肉骨骼：主要是甲亢性周期性瘫痪、肌病（肌无力和肌萎缩）、骨质疏松、肢端粗厚等。弥漫性、对称性肿大，质软，随吞咽动作上下移动。（肿大程度与病情不成正比）重要体征：

甲状腺可听到血管杂音。（二）甲状腺肿大25-50%病人出现眼征单纯性突眼：眼球向前突出，<18mm上眼睑挛缩、眼裂增宽瞬目减少上眼睑下落慢前额皮肤不能皱起辐辏不良浸润性突眼：有明显自觉症状如畏光、流泪、复视、异物感。突眼度>22mm、结膜充血（三）眼征浸润性突眼：占5％。单纯性突眼四、特殊临床表现及类型甲状腺危象

1.主要诱因：①应激状态②严重躯体疾病③口服过量TH制剂④严重精神创伤⑤手术中过度挤压甲状腺四、特殊临床表现及类型甲状腺功能亢进性心脏病（简称甲亢心）

约占甲亢的10％～22％。见于男性主要表现：心脏增大房颤和心力衰竭。

特点：增大的心脏随治疗好转，心脏可恢复正常大小。四、特殊临床表现及类型甲状腺危象2.临床表现：（1）高代谢：高热（39℃以上），大汗淋漓。（2）心血管：脉率快（140～240次/分）常有心房扑动或纤颤

（3）消化系统：畏寒、恶心、呕吐、腹泻，或因大量失水导致虚脱、休克。（4）神经系统：病人极度烦躁、最终昏迷。3．实验室检查：白细胞增多，T3、T4升高，血TSH明显降低。四、特殊临床表现及类型胫前粘液性水肿

多见于胫骨前下1／3部位

早期皮肤增厚、变粗后期皮肤增厚如橘皮或树皮样皮损有感觉过敏或减退，或伴痒感。

特殊临床表现淡漠型甲状腺功能亢进症多见于老年患者

淡漠、嗜睡；食欲减退、腹泻；皮肤干冷；心率可不快；眼征及甲状腺肿大可不明显

易误诊，发生危象。

特殊临床表现妊娠期甲亢

妊娠通过以下几个方面影响甲状腺功能

1、肾脏对碘的清除率增加，碘的需要量增加2、胎儿需要的TH与碘增加3、HCG相关性、

4、TBG增加

5、产后甲状腺炎实验室检查血清甲状腺激素测定：TT3、TT4、FT3、FT4、rT3促甲状腺激素测定：敏感指标、sTSH、uTSH促甲状腺激素释放激素兴奋试验：不兴奋甲状腺摄碘率：3h>25%，24h>45%，高峰前移三碘甲状腺原氨酸抑制试验：T320ugtid，6天，不被抑制甲状腺自身抗体测定：TSAb-早期诊断、病情活动、复发，TGAb、TPOAb影象学检查：超声、CT、MRI、核素扫描六、诊断要点

病史＋临床表现

拟诊＋辅助检查

确诊七、治疗一、一般治疗：适当休息和各种支持治疗。二、抗甲状腺药物（antithyroiddrugs,ATD）1．

适应症：

病情轻、甲状腺轻度至中度肿大者。

20岁以下，或孕妇或合并严重心、肝、肾疾病等不宜手术者。

术前准备。

甲状腺次全切除手术复发而不适宜131I治疗者。

作为放射性131I治疗前后的辅助治疗。2、常用药物硫脲类：有甲基硫氧嘧啶（MTU）、丙基硫氧嘧啶（PTU）等咪唑类药物：甲疏咪唑（Mn）及卡比马唑（CMZ）等。作用机制：抑制甲状腺内过氧化酶系抑制碘离子转化为新生态碘或活性碘抑制TH合成七、治疗

剂量与疗程：长期用药初治期;PTU300－450mg/d减量期：症状缓解或血TH恢复正常即可减量维持期：症状消失，体征明显好转。维持1.5－2年副作用（1）粒细胞减少（2）皮疹（3）胆汁淤积性黄疸、中毒性性肝炎、血管神经性水肿、关节痛等。3.其他药物（1）复方碘溶液：仅用于术前准备和甲状腺危象。（2）B受体阻滞剂：用于改善甲亢初治期的症状。放射性I131治疗禁忌证妊娠、哺乳期妇女、25岁以下严重心、肝、肾衰竭、活动期肺结核外周血WBC<3*109或中性粒细胞1.5*109重症侵润性突眼甲状腺危象甲状腺不能摄碘七、治疗四、手术治疗：甲状腺次全切除术治愈率可达95％以上，但可引起多种并发症。五、甲状腺危象的防治：1．抑制TH合成2．抑制TH释放3．抑制组织T4转化为T3和（或）T3与细胞受体结合：4．必要时血液透析5．对症支持治疗七、治疗六、浸润性突眼的防治

1．

保护眼睛。2．

激素：泼尼松10～20mg，3/次，口服。3．

严重突眼，球后注射治疗。4．

使用抗甲状腺药抑制高代谢综合症。5．

生长抑素类似物奥曲肽。八、护理评估病史患病及治疗经过：详细询问病人患病的起始时间、主要症状及其特点。心理-精神-社会状况：评估病人患病后对日常生活的影响，是否有睡眠、活动量及活动耐力的改变。身体评估(l)–般状态：

①生命体征：观察有无体温升高、脉搏加快、脉压增宽等表现；：②意识精神状态：观察病人有无兴奋易怒、失眠不安等表现或神志淡漠、嗜睡、反应：迟钝等；③营养状况：评估病人有无消瘦、体重下降、贫血等营养状况改变。(2)皮肤黏膜：评估皮肤是否湿润、多汗，有无皮肤紫癜，胫骨前皮肤有无增厚、变粗及大小不等的红色斑块和结节。

(3)眼征：观察和测量突眼度。评估有无眼球突出、眼裂增宽，有无视力疲劳、畏光、复视、视力减退、视野变小，有无角膜溃疡等。八、护理评估身体评估(4)甲状腺：了解甲状腺肿大程度，是否呈弥漫性、对称性肿大，有无震颤和血管杂音(5)心脏、血管：有无心率增快、心尖部收缩期杂音、心律失常等，有无周围血：管征。(6)消化系统：有无稀便、排便次数增加等。(7)骨骼肌肉：有无肌无力、肌萎缩和杵状指等。八、护理评估实验室及其他检查

(1)血清TH水平有无升高。(2)血中TR从、TS从及其他自身抗体是否阳性。(3)甲状腺摄1311率是否增高，T3抑制试验是否示甲状腺摄1311率不能被明显抑制。八、护理评估九、主要护理诊断营养失调：低于机体需要量

与代谢增高有关。活动无耐力：

与蛋白质分解增加、甲亢性心脏病、肌无力等有关自我形象紊乱：

与甲亢所致突眼，甲状腺肿大或手术引起的疤痕等形体改变有关。潜在并发症：甲状腺危象

与代谢紊乱、甲状腺素分泌过多有关十、护理目标1病人能恢复并保持正常体重。2能逐步增加活动量，活动时无明显不适。3能恢复并保持足够的应对能力。4能切实执行保护眼睛的措施，无感染发生，角膜无损伤。5能主动避免诱发甲状腺危象的因素，发生甲状腺危象能得到及时救治。十一、护理措施1，营养失调：低于机体需要量（1）体重监测：经常测量体重，根据病人体重变化情况调整饮食计划。（2）饮食护理：饮食：高热量、高蛋白、高维生素及矿物质丰富的饮食，复合维生素B。饮水：2000～3000ml/day，但心脏病应避免大量饮水。注意：禁忌摄入刺激性食物及饮料，如浓茶、咖啡等，以免引起病人精神兴奋。忌食生冷食物，减少食物中