重症监测的基本原则和方法

重症监测的基本原则和方法重症资质培训教材病例一、腹痛--发热--心动过速男，78岁，右上腹痛，寒战，发热3天，急性化脓性胆囊炎，急诊手术。术后HR160次/分BP110/90mmHg呼吸机控制通气，RR20次/分Pao2：60mmHg（Fio2:80%）监测：Lac：8mmol/lCVP：5mmHgCr：240umol/lchestx-ray：pulmonaryedema问题1、是否需要输液?2、输液后的效益？重症医学CCM1、临床基地：医院整体抢救治疗水平、医院现代化的体现2、CCM：研究任何损伤和疾病导致机体向危及生命及死亡的发展过程的特点和规律性，并根据这些特点和规律性对危重患者进行治疗的学科。对于单个或多个器官衰竭的急危重症患者，尽早给予连续性器官功能支持，同时针对病因积极治疗，赢得时间，最终控制原发病。应用先进的诊断、监测和治疗设备与技术，对病情进行连续、动态的定性和定量观察，并通过有效的干预措施，为危重症患者提供规范的、高质量的生命支持，改善生存质量。目的评价疾病的严重程度1、评估疾病的严重程度2、连续评价器官功能状态发现早期的器官功能损害的证据器官功能损害的程度及其变化为器官功能损害的预防和治疗提供依据3、早期发现高危因素—发现严重威胁患者的高危因素—及时干预，避免疾病进一步恶化目的4、指导疾病的诊断和鉴别诊断MOF↑心肌收缩力BPSV前负荷SVRCO后负荷HR5、实现滴定式和目标性治疗6、评价加强治疗的效果重症监测的一般原则了解监测技术的适应症和禁忌症系统与重点监测相结合根据疾病发展规律调整监测方案合理应用无创和有创监测技术早期监测与筛查专业特征1、早期可预见性组织低灌注和缺氧→血乳酸›4nmol/L，病死率80%下垂性肺不张→肺复张差CT弥漫性肺不张→肺复张好2、手段适用性：有创→危重病人准NBPVSIBPSwan-GanzVSPiccoVSNico容量肺水肺死腔

专业特征

3、监测的动态和连续性4、监测的整体性5、监测结果的准确解读6、监测结果评价和指导治疗输液→心输出量↑→输液输液→心输出量↓→纠正心功能

新的治疗模式监测→治疗→监测→治疗滴定式的目标治疗是重症患者治疗模式的突破和进步重症监测与重症患者社会心理需求一、导致重症患者心理危机的主要原因

二、改善患者心理危机的主要措施一、导致重症患者心理危机的主要原因重症监测和治疗以及疾病造成的疼痛和隐匿性疼痛对重症监测和治疗的无知对疾病和死亡的恐惧环境异常与睡眠障碍持续噪音灯光刺激高强度的医源性刺激无家人陪伴的茫然与无助改善患者心理危机的主要措施教育与评估充分告知监测与治疗情况创造良好的监测和治疗环境倾听与鼓励注意保护患者隐私控制疼痛、焦虑、躁动和谵妄基本生命体征监测心电监测动脉压监测脉搏血氧饱和度监测体温监测心电监测--主要观察指标1、持续监测心率和心律。2、观察心电图是否有P波，P波是否规则出现、形态、高度和宽度有无异常。3、观察QRS波形是否正常，有无“漏搏”。主要观察指标4、观察ST段有无抬高或者降低，如有异常发现及时行床边十二导联心电图明确有无心肌缺血或者心肌梗死的发生。5、观察T波是否正常。6、注意有无异常波形出现。7、出现报警需及时明确原因并及时处理。

常见异常心电图

窦性停搏：

心电图表现为规则的P-P间距中突然出现P波脱落，形成长P-P间距，且长P-P间距与正常P-P间距不成倍数关系。房性早搏

心电图表现为提前出现的异位P’波，其形态与正常窦性P波不同，P’-R＞0.12s，期前收缩前后两个窦性P波的间距小于正常P-P间距的两倍，QRS波形态一般正常，但如同时伴有室差异性传导会出现ORS波增宽并且形态的异常。阵发性室上性心动过速心房扑动心电图提示

正常P波消失，代之连续的大锯齿状扑动波（F波），F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率为250-350次/分，F波大多不能全部下传激动心室，而以固定房室比例（2：1或4：1）下传，故心室律规则心房颤动心电图表现为正常P波消失，代以大小不等、形状各异的颤动波（f波），有时由于f波很小在心电图上观察不到，心房f波的频率为350～600次/分，心室律绝对不规则，QRS波一般不增宽。如果心室率大于100次/分，考虑房颤伴心室率过速房室交界性早搏心电图表现为期前出现的QRS-T波，其前无窦性P波，QRS-T形态与窦性下传者基本相同；出现逆行P’波（P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，aVR导联直），可发生于QRS波之前（P’R间期＜0.12秒）或QRS波群之后（P’R间期＞0.12秒），或者与QRS波相重叠；大多为完全行性代偿间期室性早搏心电图提示期前出现的QRS～T波前无P波或无相关P波，期前出现的QRS形态宽大畸形，时限通常大于0.12秒，T波方向多与QRS的主波方向相反，往往为完全性代偿间期。阵发性室性心动过速心电图表现QRS波频率多在140～200次/分，节律可稍不齐，QRS波宽大畸形，时限通常＞0.12秒，并有继发性ST-T改变，如能发现P波，并且P波频率慢于QRS频率，PR无固定关系（房室分离），则可明确，偶尔心房激动夺获心室或发生室性融合波，也支持室性心动过速的心电图表现。扭转型室性心动过速心电图表现为发作时可见一系列增宽变形的QRS波群，以每3～10个心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每次发作持续数秒到数十秒而自行中止，但极易复发或转为心室颤动。临床表现为反复发作的心源性昏厥或为阿-斯综合征心室扑动与心室颤动Ⅰ度房室传导阻滞Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞Ⅲ度房室传导阻滞高钾血症在高钾血症初期，Q～T间期缩短和T波高耸，基底部变窄；当血钾进一步增高，则QRS波群增宽，P～R及Q～T间期延长，ST段压低，然后QRS波群进一步增宽，P～R及Q～T间期进一步延长，P波增宽，振幅减低，甚至消失；高血钾的最后阶段，宽大的QRS波甚至与T波融合呈正弦波。高血钾在临床上可引起室性心动过速或过缓、心室扑动或颤动，甚至心脏停搏低钾血症心电图提示存在T波低平或倒置、u波增高、T～u融合、双峰，QT间期一般正常或