心肌梗死病人的护理

心肌梗死病人的护理定义：是指因冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久的缺血而导致心肌坏死，属于冠心病的严重类型

先兆：约50-81.2%病人有先兆。可在心肌梗塞数日或数周前出现，主要有：既往无心绞痛者新近出现心绞痛原有的心绞痛加重：表现在发作频繁、程度加重、持续时间延长、硝酸甘油疗效差、诱因不明显等

[临床表现]

症状：

（1）疼痛：是最早和最突出的症状，其特点是：无明显的诱因，常于休息时发生部位和性质与心绞痛相似疼痛程度重，病人难于忍受而烦躁不安、大汗、有濒死感持续时间长,可达数小时或数天，休息或含服硝酸甘油无法缓解

（2）全身症状：发热，WBC增高、ESR增快等

（3）胃肠道症状：疼痛剧烈时可出现恶心、呕吐、腹胀等表现。这与患者的迷走神经受坏死心肌的刺激和心排血量降低导致的心肌灌注不足有关。

[临床表现]

症状：

（4）心律失常：是心肌梗塞极为常见的症状，发生率75-95%，多发生在起病的1~2天内．而以24h内最易出现可表现为各种心律失常，但以室性心律失常尤其是室早最常见。频发（5次/分）、多源性、成对或RonT现象的室早，常易诱发心室颤动前壁心肌梗塞易发生室性心律失常；下壁心肌梗塞易发生房室传导阻滞[临床表现]

症状：

（5）休克：占20%，病后的数小时-1周内主要为心源性休克，因心肌广泛坏死，排血量急剧下降所致（6）心力衰竭：约32-48%，病初的几天内因心肌坏死导致心脏输出量下降所致。主要为急性左心衰，随后也可发生右心衰

[临床表现]

体征

心率增快或变慢，心尖舒张期奔马律，心音减低，血压下降，有心衰及休克相应体征

[临床表现]

并发症乳头肌功能失调或断裂：因乳头肌缺血坏死所致，引起瓣膜脱垂和关闭不全心脏破裂：少见，但为最严重的并发症，常致病人死亡心室壁瘤的形成：可引起心衰、心律失常、栓塞等栓塞：为附壁血栓形成并脱落所致心脏梗死后综合征：梗死后数周或数月内出现：心包炎、胸膜炎，肺炎等【辅助检查】心电图

特征性改变：ST段抬高呈弓背向上，病理性Q波。*ST段压低》0.1mV，无病理性Q，T波倒置心电图动态演变：ST-T动态改变*梗死定位

ST-T动态改变早期（超急性期）：发病后数分钟~数小时ST段上抬，T波高耸急性期：发病后数小时~数周。ST段抬高弓背向上，病理性Q波近期（亚急性期）：发病后数周~数月。病理性Q波，ST段回到基线，平坦或倒置T波陈旧期（愈合期）：发病后3~6月后。病理性Q波，ST段回到基线，T波不再变化S-T段弓背向上型上移(急性心梗)ECGECG实验室检查

血液检查：WBC(10-20)×109/L、N、血沉↑血心肌坏死标记物增高：

①肌红蛋白：病后2h内↑、12h内达高峰(5-20倍）、24-48h内恢复正常

②肌钙蛋白I(cTnI)或T(cTnT)（心梗确诊标记物）病3-4h↑、cTnI11-24h达高峰（20-50倍）、5-7d降至正常cTnT24-24h达高峰（30-200倍）、10-14d降至正常—诊断心梗敏感指标*③心肌酶CPK-MB↑：病后4h内↑，16-24h达高峰，3-4d恢复正常—增高程度能准确反映梗死范围，其高峰是否提前判断溶栓是否成功（心肌特有，故具有特征性）

肌酸磷酸激酶CPK（出现最早，恢复最早的酶）﹑门冬氨酸氨基转移酶AST（GOT）﹑乳酸脱氢酶LDH远不如以上敏感，但仍有一定参考价值

放射性核素检查：显示心梗的部位和范围

超声心动图：了解室壁运动、左室功能、乳头肌功能心绞痛和急性心肌梗死的鉴别要点鉴别诊断项目心绞痛急性心肌梗死

疼痛

1.部位胸骨上、中段之后相同．但可在较低位置或上腹部

2.性质压榨性或窒息性相似。但更剧烈

3.诱因劳力、激动、受寒、饱食等不常有

4.时限短，1—5分或15分以内长，数小时或1-2天

5.频率频繁发作不频繁

6.硝酸甘油疗效显著缓解作用较差气喘或肺水肿极少常有

血压升高或无显著改变常降低，甚至休克

鉴别诊断项目心绞痛急性心肌梗死

心包摩擦音无可有坏死物质吸收的表现1．发热无常有2．血白细胞增加无常有3．血沉增快无常有4．血清心肌酶增高无有心电图变化无变化或暂时ST段有特征性和和T波变化动态性变化

[治疗要点]原则治疗1.保护和维持心功能2.缩小梗死范围*3.处理并发症

[治疗要点]1．一般治疗

（1）休息（2）吸氧：间断或持续吸氧2-3d（3）监测：CCU：心电图、血压、呼吸监测3-5d；严重泵衰监测肺毛细血管压和静脉压（4）口服阿斯匹林、波立维

2．解除疼痛:吗啡或度冷丁硝酸甘油应用3．再灌注心肌

（1）溶栓疗法溶栓的时间：症状《3h，最好不》12h

常用的溶栓剂药物：尿激酶(UK）、链激酶(SK)织型纤溶酶原激活剂(t-PA)重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)

3．再灌注心肌（2）介入治疗(PCI)：时间：至始至终，见下图直接PTCA支架置入术

（3）紧急CABG（搭桥手术）

PTCAPTCA前后4．消除心律失常：室早、室速--利多卡因、胺碘酮室颤-非同步直流电复律，室速—…缓慢性心律失常—阿托品二度二型或三度AVB心室慢-右室临时起搏5．控制休克：

升压、扩血管、扩容、纠酸等。无效时有条件医院主张用主动脉内气囊反搏术进行辅助循环即可进行急诊介入治疗或手术治疗，可挽救一些患者生命6．治疗心力衰竭：吗啡、利尿剂、血管张剂外，目前广泛使用ACEI,降低心衰发生率和死亡率24h内尽量避免使用洋地黄制剂7．其他：

（1）抗凝疗法：溶栓后为防止梗死面积扩大或再梗死-肝素或低分子肝素使凝血时间维持在正常的1.5-2倍，同时或其后应用阿斯匹林、波立维

（2）β受体阻滞剂﹑钙通道阻滞剂—早期使用防止梗死范围扩大，改善预后，尤其前壁梗死伴交感N功能亢进者。

常用：阿替洛尔、美托洛尔、地尔硫卓、

（3）极化液疗法+…

常用护理诊断

1．疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关2．活动无耐力与氧的供需失调有关。3．有便秘的危险与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。4．潜在并发症心律失常。5．潜在并发症心力衰竭。护理措施1．疼痛：胸痛(1)饮食与休息流质…，少量多餐。绝对卧床，环境安静，限制探视(2)给氧

间断或持续吸氧

(3)心理护理

痛剧烈时尽量保持有一名护士陪伴，病人表达出内心感受，接受病人的行为反应如呻吟、易激怒等。介绍CCU环境、监护仪的作用等，帮助树立战胜疾病的信心。医护人员应有条不紊的方式工作，不要表现出慌张而忙乱。更不要在病人面前讨论