血肿中心颅表定位方法课件整理

血压脑出血微创治疗提要广东省一七七医院神经外科李志超李明耀罗狄鑫血压脑出血微创治疗提要1第一部分全程治疗原则必须坚持主条治疗原则(处理血肿时,应注意保持颅内压平稳过度,忌颅内压勿高勿低,大起大落。()控制和降低血压应缓和适度,让血压平稳过度,忌大起大落,影响脑血流灌注。努力维持体内环境恒定,忌血钾、血钠、血糖过高过低;忌过度脱水而出现脱水热;忌血色素、红血球过高,血液浓缩;忌短期内输入液体过多;根据24小时尿量,颅内压情况,合理使用脱水剂和调整每日补液量第一部分全程治疗原则2、高血压脑出血三大致死因素和十大并发症。●()三大致死因素●颅内继续出血或再出血;急性脑水肿或脑肿胀;感染(肺部早期细菌性感染中后期霉菌感染,泌尿系感染,颅内及伤口感染,深静脉插管感染提示:治疗上应始终针对这大环节,进行对症治疗)十大并发症中枢性高热;癫痫大发作;肺炎;胃肠道出血;水电平衡紊乱;泌尿系感染;急性肾功能衰竭;脑梗塞;急性心衰,肺水肿;枕部、骶尾部褥疮。●提示:应严密观察病情变化,及时进行检查处理●三、严格无菌原则、高血压脑出血三大致死因素和十大并发症。3●第二部分分期处理要点入院术前处理检查:细问病史。查体,抽血查肝功、肾功、生化、血常规、出凝血时间,血糖,头颅CT。治疗:静注二种以上止血药,保持呼吸道通畅。凡无手术指征或暂不手术者,应用止血剂之后,酌情应用脱水药●3术前准备,剃头,穿刺总准确定位CT片或CT下定位)苯巴比妥钠针0.1术前半小时肌注(含昏迷患者),普鲁卡因皮试,青霉素钠皮试,插导尿管,保持患者相对安静,必要时安定针10mg静推,或冬眠灵和非那根各25mg缓慢静注(5分钟内注完),调控血压,不宜太高。●第二部分分期处理要点4、手术时期选择●1.凡幕上血肿超过30毫升,幕下血肿超过10毫升,预计不手术难以过关的患者,主张超早期手术2.已发生小脑幕切迹疝的患者,立即手术。3双侧瞳孔散大,深昏迷超过1小时者,慎用手术,超过36小时,原则上不考虑手术。4幕上血肿小于30毫升,幕下血肿小于10毫升,患者意识清醒,生命体征平稳,偏瘫不完全者,暂不考虑手术;如煸瘫完全,脑反应较重,患者及家长强烈要求手术,可择期手术,原则上发病6小时后手术为宜。5.患者持续昏迷,或呈嗜睡状态,一侧肢体完全偏瘫,CT显示颅内血肿仍有占位效应,脑受压,中线有移位,发病后20-30天以上,虽病情稳定,生命体征平稳,仍可考虑手术治疗。、手术时期选择5颅内血肿清除方法1准确定位●2选择好穿刺靶点,球形血肿,靶点在血肿中心;怅长条形大血肿,必要时可用双针穿刺二个靶点;脑内血肿破入脑室,并有脑脊液循环梗阻者,可用双针同时穿刺血肿和侧脑室:破入脑室内血肿量不多,无脑脊液循环梗阻者,单针穿刺脑部血肿即可:小脑血肿较脑脊液循环受阻,可先穿刺侧脑室作外引流再同时穿刺小脑血肿3.冲洗液(1)有出血倾向者,常规选用生理盐水250m+地塞米松10mg等混合液冲洗:对深部及丘脑血肿,尽量避免使用冰盐水,否则宜引起严重的不良反应和诱发癫痫●(2)无出血倾向者,常温下生理盐水250m|+地塞米松10mg+肝素半支,或单用生理盐水+地塞米松。颅内血肿清除方法6液化剂●(1)无出血倾向者,尿激酶2-4万单位+透明质酸酶12支肝素半支或1支●(2)有出血倾向,尿激酶24万单位+透明质酸酶伎支。●(脑室内血肿,或经冲洗液化之后与脑室相通的脑内血肿,液化剂只能选用尿激酶种,每次2万单位为宜。5穿刺抽吸血肿穿刺成功后,首次抽吸液态血肿部分原则上不得超过1520毫升,使抽吸血肿后颅内压力不低于515厘米水柱,余下颅内血肿的液态部分,可采用生理盐水等量交换循环冲洗的方法,再将剩余陈旧性血液尽量清除出来让颅内压缓慢下降,不致于形成负压,引起颅内积气还能防止脑组织在颅内大幅度的移位,加重脑损害液化剂7●6注入血块液化剂●将所需的液化剂混合成3-4毫升液体,常规从粉碎用力推注,使液化剂分布到血肿实体内各部位,加快血块液化降解过程,但因注入后有部分液化剂流失,也可考虑从侧管注入(方法是将装有液化剂的注射器紧接到侧管上,要注意先拧松帽盖推注少量液化剂则管内残存的气体和液体,再拧紧帽盖,将剩余液化剂注入,然后再加注18m生理盐水,这样才能将存留在侧管内液化剂全部进入到血肿腔内,因此举无液化剂流失,而增强液化效果)。以上种方法均可酌情使用。7.闭管与开放引流液化剂注入后,原则上应闭管(严重颅内压增高的危重患者也可以不闭管)四小时后,再按时开放;凡闭管四小时内,出现病情恶化,颅内压增高,第一个动作应是立即开放引流,再分析原因,对症急救处理。●6注入血块液化剂8●8.冲洗、液化周期穿刺、抽吸血肿,生理盐水等量交换冲洗血肿一注入液化剂→闭管4小时后→开放引流12小时。下一步进入第二治疗周期的治疗,先抽吸血肿,再冲洗清理血肿→注入液化剂→义闭管4小时般第一个24小时内运用上述方法作4个治疗周期处理,第二个24小时,酌情用3-4个治疗周期,这样将血肿力争在三天内基本清除,3-5天内酌情拔针,原则上留针时间不超过6天抽吸血肿时,忌暴力抽吸,抽吸负压严格控制在0.5-1毫升负压之内(即注射器抽空范围严格控制在1毫升内)●8.冲洗、液化周期9●9.拔针●(1)下列二种情况,不要轻易决定拔针●情况一.微创术后24小时,血肿清除不很理想,经CT复查,发现穿刺针虽在血肿腔内,但偏一侧或在血肿边缘处,先可采用调整穿刺针侧孔方向,让侧孔对准血肿主体方向,同时加大血块液化剂浓度和清除次数,大多可达治疗目的。凡经此处理仍不能解决问题,再考虑以此穿刺针为参照物,加打一微创针,加速血肿的清除●情况二.血肿破入脑室或紧靠脑室的血肿,在血肿清除过程中引流出脑脊液,这应是一件好事,因为可达到有效的缓解颅内压值得注意的是:一要防脑脊液短时流失过多、过快,出现低颅压顷内积气,使病情加重;二要注意在开放引流过程中,保持引流管通畅,(其方法是:左手紧紧压闭引流管近头侧25公分处,右手不断挤压头侧端引流管)并将引流管抬高5-15公分,维持颅内压稳定;三是对加用脱水剂的患者,酌情减量;四是原则上不再洗,因常可岀现冲洗液冲得进去,抽不出来,不好控制颅内压注入尿激酶2万单位(只能用此一种),闭管2-3小时,再开放●9.拔针10血肿中心颅表定位方法课件整理11血肿中心颅表定位方法课件整理12血肿中心颅表定位方法课件整理13血肿中心颅表定位方法课件整理14血肿中心颅表定位方法课件整理15血肿中心颅表定位方法课件整理16血肿中心颅表定位方法课件整理17血肿中心颅表定位方法课件整理18血肿中心颅表定位方法课件整理19血肿中心颅表定位方法课件整理20血肿中心颅表定位方法课件整理21血肿中心颅表定位方法课件整理22血肿中心颅表定位方法课件整理23血肿中心颅表定位方法课件整理24血肿中心颅表定位方法课件整理25血肿中心颅表定位方法课件整理26血肿中心颅表定位方法课件整理27血肿中