医技质量与安全管理持续改进评价标准

医技质量与安全管理持续改进评价标准（一）检验科医疗质量与安全管理持续改进评价标准（2022年版）督导科室：督导时间：得分：考核项目考核标准考核方法扣分标准分值扣分一、医疗质量管理55质量管理科室有质量与安全管理小组，小组有质控计划并定期开展质控工作，有工作记录，至少每月一次检查科室质量与安全管理小组质控记录每月对室内质控工作开展情况进行一次检查，无质控记录扣3分，记录内容缺陷扣1分。5室内质控开展实验室室内质控工作，覆盖实验室全部检测项目及不同标本，保证每检测批次至少一次室内质控结果。每月对室内质控参数及失控率进行评估分析，针对失控原因提出改进意见并落实检查科室室内质控记录每月对室内质控工作开展情况进行一次检查，质控记录每少一次扣3分，记录内容缺陷扣1分。每月评估分析报告缺一次扣1分，无改进意见扣1分。10室间质评参加省级室间质评活动每年至少3次，结果异常及时分析医务科每半年集中检查一次室间质评报告缺一次室间质评异常结果分析扣2分。10危急值有危急值报告制度及工作流程，检验人员知晓本部门危急值项目内容，能够有效识别和确认危急值，并及时告知相关科室及主管医师，及时填写《危急值登记本》，要求记录完整，无漏登现象，每季度进行一次管理评价与分析查看危急值登记本，并追踪相关病例，查看每季度分析记录核对临床科室危急值登记及科室危急值记录，漏登一例扣5分，登记内容不完整一例扣2分，无季度分析扣3分。随机抽查1-2名医疗人员了解危急值掌握情况，发现1人不知情者扣1分。10业务学习组织科内业务学习每月至少一次，包括科室技能培训及相关专业知识学习检查业务学习记录（通知、课件、成绩、照片）无学习记录扣5分，记录内容不完整或其他缺陷一项扣1分。随机抽查1-2名医疗人员了解业务学习情况，发现1人不知情者扣1分。10不合格标本建立标本交接登记资料及复检记录，每半年对不合格标本发生原因进行总结分析及反馈检查科室不合格标本登记本未制定不合格标本处理制度与程序扣1分，查看标本交接登记本及复检登记本，内容不完整扣1分，无总结分析记录扣1分10二、医疗安全10实验室安全管理制定微生物菌种、化学危险品管理制度(相关人员对制度和预案的知晓率≧95%），实验室安全管理制度和流程，专人负责管理，实验室微生物菌种、毒株及化学危险品收集、取用、处理记录完整；相关人员知晓本岗位的履职要求，制定应急预案，每年对科室相关人员至少进行一次培训、考核医务科每月集中检查一次，查化学微生物菌种、毒株使用登记情况；危险品清单和安全数据表；查实验室安全管理相关培训及记录无生物安全管理制度扣2分；实验室安全无专人负责管理扣3分，每月生物安全培训、考核无记录扣1分，无化学危险品登记记录扣1分。无年度培训考核扣1分，其他缺陷扣0.5分。10三、工作规范30申请单检查科室每月对申请单质量进行检查，并有检查记录医务科每月检查一次申请单检查结果无检查结果扣3分，5诊断报告有检验报告签发、审核制度及流程，检验报告单格式规范书写及时。常规急诊报告时间，临检项目≦30分出报告；生化、免疫≦2小时出报告；报告时限符合率≧90%;检验报告合格率≧95%；每月对报告质量进行一次评价分析，并有分析记录，有改进措施，持续改进检验报告质量。抽查报告单，核对出具报告医师资质、报告时限、审核，检查报告书写是否规范，检查报告质量分析记录报告单书写不规范扣1分，（排除外在因素）未在报告时限内出具报告扣3分，出具报告医师资质不符合扣2分，报告时限符合率未达标扣0.5分;检验报告合格率达标扣0.5分；无分析扣2分；无持续改进措施扣2分。10标本采集有完整的标本采集运输指南，交接规范检验回报时间控制等相关规定；标本处理和保存专人负责；标本采集、运送规范、标本合格率≧95%查看标本接收、拒收登记本；标本处理和保存专人负责未制定标本采集、交接、处理制度的扣3分，查看标本交接登记本及标本处理登记本，内容不完整扣1分，无总结分析及整改措施扣2分10新技术新项目科室有新项目审批制度及实施流程查新项目开展审批报告，新开展项目年度应用评价总结无科室相关人员进行新开展项目培训资料扣1分，无新项目年度应用评价总结扣2分。5（二）病理科医疗质量与安全管理持续改进评价标准（2022年版）督导科室：督导时间：得分：考核项目考核标准考核方法扣分标准分值扣分一、医疗质量管理60疑难病例讨论科室每月至少1例疑难病例讨论检查疑难病例讨论记录每月至少1例疑难病例讨论，无讨论记录扣5分，讨论内容无内涵质量扣2分，缺少记录者或主管医师（主持人）签名扣1分，未注明职称扣0.5分，其他内容缺陷扣0.5分。10室内质控每月开展实验室室内质控工作检查科室室内质控记录未制定实验室室内质控规则扣3分，每半年对室内质控工作开展情况进行检查，质控记录每少一次扣1分，记录内容缺陷扣0.5分。10标本登记本科室设有标本接收、检材及记录、组织、蜡块及切片核对记录、病理报告发放签收登记记录、病理学检查资料借用登记记录、不合格标本登记记录，各种记录内容完整、及时、准确检查科室各种标本登记本记录缺一次扣2分，记录内容不全一处扣1分，记录不及时扣0.5分。10业务学习组织科内业务学习每月至少一次，包括科室技能培训及相关专业知识学习检查业务学习记录（通知、课件、成绩、照片）无学习记录扣5分，记录内容不完整或其他缺陷一项扣1分。随机抽查1-2名医疗人员了解业务学习情况，发现1人不知情者扣1分。10不合格标本制定不合格标本处理制度与程序，建立标本交接登记资料，每季度对不合格标本发生原因进行总结分析查科室标本交接登记本标本交接登记本登记内容不完整扣1分，每季度无总结分析记录扣3分10病理质量与安全管理制定病理质量与安全控制指标，每月对常规诊断报告准确率、报告时限、常规切片优良率（≧95%）、常规诊断报告准确率（≧95%）等指标进行一次评估、分析，并有整改检查病理质量与安全管理记录每月未对病理质量与安全控制指标开展一次评价分析扣2分，无整改扣1分。常规切片优良率未达标扣1分；常规诊断报告准确率未达标扣1分；其它缺陷扣1分10二、工作规范30诊断报告诊断报告应准时、规范；病理诊断报告在5个工作日发出≧85%；技术操作需由符合资质的人员签发及操作，有复查制度，有诊断报告补充、更改或迟发的管理制度，每月对申请单及报告单进行质量检查抽查报告单，检查申请单检查记录，迟发报告登记本诊断报告不及时扣2分，书写不规范扣1分；无诊断报告补充、更改或迟发记录扣1分，记录不完整扣0.5分。10取材规范科室根据病理学临床技术操作规范要求，规范进行取材。检查取材质量缺陷登记本无记录扣3分，记录不完整扣1分，无实质内容扣1分。10核对有对蜡块、切片、取材工作记录单三相核对的规定与程序查看登记本、病理申请单的完整资料无登记记录或申请单内容不全扣2分。10三、核心制度10科室人员需掌握科室相关核心制度内容抽查提问抽查1-2人对相关核心制度的掌握情况，1人不知晓扣3分；回答不完整每一点扣1分。10（三）超声科医疗质量与安全管理持续改进评价标准（2022年版）督导科室：督导时间：得分：考核项目考核标准考核方法扣分标准分值扣分一、医疗质量管理60疑难病例讨论有疑难病例分析，参加人员覆盖科室人员80%检查疑难病例讨论本每月至少1例疑难病例讨论，无讨论记录扣5分，讨论内容无内涵质量扣2分，缺少记录者或主管医师（主持人）签名扣1分，未注明职称扣1分，其他内容缺陷扣1分。10危急值检查结果为危急值立即通知相关科室及主管医师，及时填写《危急值登记本》，要求记录完整，无漏登现象，每季度进行一次管理评价与分析查看危急值登记本，并追踪相关病例，查看每季度分析记录核对临床科室危急值登记及科室危急值记录，漏登一例扣5分，登记内容不完整一例扣2分，无季度分析扣3分。10重点病例随访科室每月对随访内容记录,每季度析一次查随访病例登记本及分析评价记录无随访记录扣5分，内容不完整扣1分，无随访分析记录扣3分。其他内容缺陷扣1分。10业务学习组织科内业务学习每月至少一次，包括科室技能培训及相关专业知识学习检查业务学习记录（通知、课件、成绩、照片）无学习记录扣5分，记录内容不完整或其他缺陷一项扣1分。随机抽查1-2名医疗人员了解业务学习情况，发现1人不知情者扣1分。10医疗质量与安全管理科室成立医疗质量与安全管理小组，有年度工作计划、管理制度及岗位职责检查科室质量与安全管理相关资料无工作计划扣5分，无会议记录扣2分，会议记录无内涵扣1分。其他内容缺陷扣1.0分。10图像及报告质量管理科室成立图像质量评价小组，每月对图像、报告质量进行一次评价分析,有持续改进措施检查图像、报告质量评价记录未成立图像质量评价小组扣2分，报告单书写不规范扣2分、未在规定时间内出报告扣1分，科室每月无图像、报告质量评价结果分析记录扣2分，无持续改进措施扣2分。其他内容缺陷扣1分。10二、医疗安全管理25紧急意外抢救预案制定紧急意外抢救预案、与临床科室紧急呼救与支援的机制和流程，急救药品、物品及仪器处于应急状态，每年至少进行一次相关演练，并有演练记录现场查看抢救用的药品、器材清单，相关技能知识培训、演练资料;抽查科室人员对预案及流程的知晓度发现急救药品过期扣1分。急救物品、仪器未处于应急状态扣1分，抽查1名工作人员了解对预案、流程的知晓情况，回答不完整扣1分，紧急抢救无抢救记录扣2分，未组织演练扣1分，演练无记录扣1分。10安全管理定期对超声检查设备及其相关设备进行校正和维护，并有记录，设备运行完好率在95%以上检查科室相关记录无安全检查记录扣2分，记录不完整扣1分。5三、工作规范10申请单检查科室每月对申请单质量进行检查，并有检查记录医务科每月检查一次申请单检查结果无检查结果扣3分，缺项扣1分5诊断报告科室有报告签发制度，审核制度与流程；报告书写规范，能够按规定时间出具正确报告。每份报告有精确的报告时间，普通报告精确到时；急诊报告精确到分；急诊报告时限≤30分钟；每月对报告质量进行一次分析，并有分析记录，有持续改进措施抽查报告单，核对出具报告医师资质、报告时限，检查报告书写是否规范，检查报告质量分析记录一例报告单书写不规范扣0.5分，未在报告时限内出具报告扣0.5分，出具报告医师资质不符合扣1分。无报告质量检查记录扣2分，无总结分析记录扣1分，无持续改进措施扣0.5分。10操作规范科室建立各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责抽查提问科室规章制度和技术操作规范、岗位职责提问在岗工作人员对规章制度和操作规范及岗位职责的掌握情况，一项不知晓者扣2分；回答不完整扣1分。5四、核心制度5科室人员需掌握科室相关核心制度内容抽查提问抽查1-2人对相关核心制度的掌握情况，一项不知晓者扣2分；回答不完整扣1分。5（四）放射科医疗质量与安全管理持续改进评价标准（2022年版）督导科室：督导时间：得分：考核项目考核标准考核方法扣分标准分值扣分一、医疗质量管理50疑难病例讨论疑难病例分析与读片会资料完整检查疑难病例讨论本每月至少1例疑难病例讨论，无讨论记录扣3分，无分析评价扣1分，无持续改进措施扣1分。其他内容缺陷扣0.5分。10危急值检查结果为危急值立即通知相关科室及主管医师，及时填写《危急值登记本》，要求记录完整，无漏登现象，每季度进行一次管理评价与分析查看危急值登记本，并追踪相关病例，查看每季度分析记录核对临床科室危急值登记及科室危急值记录，漏登一例扣5分，登记内容不完整一例扣2分，无季度分析扣3分。10业务学习组织科内业务学习每月至少一次，包括科室技能培训及相关专业知识学习检查业务学习记录（通知、课件、成绩、照片）无学习记录扣5分，记录内容不完整或其他缺陷一项扣1分。随机抽查医疗人员了解业务学习情况，发现1人不知情者扣1分。10医疗质量与安全管理科室成立医疗质量与安全管理小组，有年度工作计划、管理制度及岗位职责,检查科室质量与安全管理相关资料无工作计划扣2分，无会议记录扣2分，会议记录无内涵扣1分。10图像质量管理科室成立图像质量评价小组，每月对图像质量进行一次评价分析检查图像质量评价工作记录未成立图像质量评价小组扣1分，科室每月无评价结果分析记录扣2分，无持续改进措施扣2分。10二、医疗安全管理25放射安全管理与防护制定放射安全管理相关制度与落实措施；放射安全事件应急预案并进行演练，有辐射损伤的具体处置流程和规范检查安全管理相关制度、措施及应急预案，相关培训资料，现场提问相关人员应急预案不完整扣2分，无辐射损伤具体处置流程规范扣2分，无培训、演练资料扣2分，记录不完整扣2分，提问一名人员回答不完整扣1分。15紧急意外抢救预案制定紧急意外抢救预案、与临床科室紧急呼救与支援的机制和流程，急救药品、物品及仪器处于应急状态，每年至少进行一次相关演练，并有演练记录现场查看抢救用的药品、器材清单，相关技能知识培训、演练资料;抽查科室人员对预案及流程的知晓度发现急救药品过期扣1分。急救物品、仪器未处于应急状态扣1分，抽查1名工作人员了解对预案、流程的知晓情况，回答不完整扣1分，紧急抢救无抢救记录扣2分，未组织演练扣1分，演练无记录扣1分。10三、工作规范20申请单检查科室每月对申请单质量进行检查，并有检查记录医务科每月检查一次申请单检查结果无检查结果扣3分，缺项扣1分5诊断报告科室有报告签发制度，审核制度与流程；报告书写规范，能够按规定时间出具正确报告。每份报告有精确的报告时间，普通报告精确到时；急诊报告精确到分；急诊报告时限≤30分钟，每月对报告质量进行一次分析，并有分析记录，有持续改进措施抽查报告单，核对出具报告医师资质、报告时限，检查报告书写是否规范，检查报告质量分析记录报告单书写不规范扣0.5分，未在报告时限内出具报告扣0.5分，出具报告医师资质不符合扣1分。无报告质量检查记录扣2分，无总结分析记录扣1分，无持续改进措施扣0.5分。10操作规范科室建立各项规章制度和技术操作规范=抽查提问科室规章制度和技术操作规范提问在岗工作人员对规章制度和操作规范的掌握情况，一人不知晓者扣2分；回答不完整扣1分。5四、核心制度5科室人员需掌握科室相关核心制度内容抽查提问抽查1-2人对相关核心制度的掌握情况，一人不知晓者扣2分；回答不完整缺一点扣1分。5（五）输血质量与安全管理持续改进评价标准（2022年版）检查科室：时间：得分：考核项目考核