小脑后下动脉远端动脉瘤破裂的血管内治疗

小脑后下动脉远端动脉瘤破裂的血管内治疗

小脑后下动脉（pica）的远端动脉相对较少。临床医生对其临床特征缺乏了解，往往导致诊断和诊断错误。广州军区广州总医院神经外科2008年1月-2010年12月共收治11例破裂出血的PICA远端动脉瘤,均采用血管内治疗,效果满意。现报告如下。1对象和方法1.1hunt-hess分级男4例,女7例;年龄26~62岁,平均49.2岁。所有病人均表现为突发剧烈头痛、恶心及呕吐,伴或不伴有意识障碍。头颅CT提示:第四脑室出血累及第三脑室甚至侧脑室5例,单纯第四脑室出血3例,以第四脑室出血为主、合并幕下环池蛛网膜下腔出血2例,第四脑室出血合并小脑蚓部少量出血1例。术前Hunt-Hess分级:Ⅰ级1例,Ⅱ级5例,Ⅲ级4例,Ⅳ级1例。首次发病至到达本院时间:24h内5例,2~3d3例,>3~7d2例;余1例因“第四脑室出血”在当地住院,治疗后血肿吸收,1个月后再次发生第四脑室出血入本院。1.2动脉瘤的延髓性全部病人均经DSA确诊,动脉瘤位于左侧6例,右侧5例。其中延髓侧方段2例,扁桃体延髓段7例,带帆延髓段2例。囊状动脉瘤8例,夹层动脉瘤3例。动脉瘤直径≤5mm的小型动脉瘤7例,>5~10mm的中型动脉瘤3例,>10~13mm的大型动脉瘤1例。1.3术后24h内常见颅内功能检查全部病人在入院24h内经DSA诊断及行单纯弹簧圈栓塞。1例因急性非交通性脑积水,入院后急诊行侧脑室钻孔外引流术。病人均气管插管全麻,常规全身肝素化。选取最佳工作角度,在路图引导下,选取合适的弹簧圈(MicroPlex,MicroVention公司;Micrus,Boston公司;Axium,Ev3公司)。术后24h内常规复查头颅CT,均未见新增异常。术后以控制颅高压、预防血管痉挛为主。其中2例因急性脑积水行脑室钻孔外引流术,余病人均定期行腰椎穿刺释放血性脑脊液。2病例随访及随访情况栓塞即刻DSA显示:单纯闭塞动脉瘤7例,其中完全闭塞6例,部分闭塞1例;同时闭塞动脉瘤及载瘤动脉4例。术中无操作相关并发症,包括动脉瘤破裂出血和血栓栓塞事件。术后1~3个月行MRI平扫及MRA检查,此后每年行DSA复查。所有病例随访1~4年,平均2.3年。MRI复查显示:发生不同程度同侧小脑半球梗死3例,但均无共济失调等神经功能障碍;无脑干梗死病例。DSA复查显示:术后2年复发1例,再次以弹簧圈完全闭塞动脉瘤及载瘤动脉;术后1年造影显示此前闭塞的载瘤动脉恢复通畅1例,但动脉瘤仍不显影(图1);其余9例均未见动脉瘤复发或残余(图2)。随访期间,病人均无再出血发生。术后1年改良rankin评分(modifiedrankinscale,MRS)评分:0分2例,1分8例,2分1例。3讨论3.1环动脉瘤的部位PICA动脉瘤占颅内动脉瘤的0.5%~3.0%,占后循环动脉瘤的20%,通常好发于椎动脉-PICA分叉部,但其中仅15%~30%位于PICA远端PICA动脉瘤自然病史不完全明确,但首次出血后急性期再出血率及病死率均较高3.2超选载瘤动脉的治疗与其他出血型颅内动脉瘤的治疗一样,PICA远端动脉瘤的最佳治疗措施一直存在争议。开颅手术治疗方法包括直接夹闭动脉瘤、夹闭和包裹动脉瘤、动脉瘤切除后颅内-外血管搭桥等。但PICA位置深在,手术显露较困难,经常需行远外侧入路,创伤较大介入治疗无需牵拉脑神经、小脑及脑干,创伤小。近年来,众多PICA动脉瘤(包括近端及远端)相关报道均认为介入治疗安全、有效,且介入直接相关并发症发生率均在10%以下,无后组脑神经损伤动脉瘤血管内治疗的措施主要是单纯动脉瘤内弹簧圈栓塞,或者同时行局部载瘤动脉闭塞。单纯动脉瘤内弹簧圈栓塞可以治愈动脉瘤,并保护载瘤动脉,没有小脑或者脑干缺血的风险,是较为理想的治疗措施。但是,对于部分夹层动脉瘤,若不闭塞夹层点,动脉瘤极易再通;载瘤动脉细小,动脉瘤又往往相对宽颈,因此,在此类动脉瘤的血管内治疗中无法应用包括球囊塑形、支架等辅助栓塞措施,且完全闭塞动脉瘤后,难以保证载瘤动脉完全通畅。就单纯解剖而言,PICA前3段(延髓前段、延髓侧方段及扁桃体延髓段)有发出支配延髓的分支,若此3段闭塞,延髓则有梗死的风险。但是,延髓表面有丰富的血管网;PICA远端形成动脉瘤时,往往已经缺乏正常的穿支血管,闭塞此段不会引起正常穿支血管损伤。Nussbaum等因为PICA血管迂曲、细小,对于微小动脉瘤,当超选动脉瘤时微导丝有穿破载瘤动脉甚至动脉瘤的风险。作者的临床经验是:当微导管接近动脉瘤时即撤出微导丝,将弹簧圈释放1~2个袢至载瘤动脉内,然后将其与微导管一起前推至动脉瘤腔内,相当于弹簧圈导引微导管,这可以降低微导丝刺破血管的风险。本组病例中,有4例直径在3mm以下的微小动脉瘤均采用此方法超选载瘤动脉,效果满意。本组研究病例术后2年复发1例,另有1例术后1年曾经闭塞的载瘤动脉恢复通畅,尽管动脉瘤仍不显影,这充分说明定期DSA随访对血管内治疗的重要性。此外,本组病例数较少,随访时间相对较短,对何