呼吸系统疾病的药物治疗课件

呼吸系统疾病的药物治疗中山大学孙逸仙纪念医院药学部伍俊妍呼吸系统疾病的药物治疗中山大学孙逸仙纪念医院药学部

呼吸系统疾病是主要病变在气管、支气管、肺部及胸腔的一类疾病。其发病率高，占内科疾病的1/4，调查显示，呼吸系统疾病(不包括肺癌)死亡在各类疾病死因中居第3位，仅次于恶性肿瘤和脑血管病。病因:吸烟---肺癌与慢性阻塞性肺病（COPD）发病率增高的原因大气和职业污染---SO2、粉尘、刺激性气体、石棉吸入性变应原---尘螨、动物皮毛、汽车尾气、花粉、食物添加剂感染病原体---结核、SARS病毒、禽流感、耐药菌总论呼吸系统疾病是主要病变在气管、支气管、肺部及胸腔呼吸系统组成：

鼻、咽、喉、气管、支气管和肺

通常以喉的环状软骨为界将呼吸道分为上、下两部上呼吸道（一）下呼吸道（二）解剖学呼吸系统组成： 上呼吸道（一）下呼吸道（二）解剖学呼吸系统疾病的诊断常见症状：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛等物理诊断：X线、CT、MRI、支气管造影痰液检查：细菌培养、脱落细胞学检查肺功能检查：判断通气和换气功能（阻塞性通气障碍和限制性通气障碍）纤维支气管镜：对肺叶、段及亚段支气管病变的直观观察，活检采样

抗原皮试：哮喘的变应原检测；结核菌素试验血清学诊断：细菌，病毒，衣原体，支原体感染，非典型肺炎呼吸系统疾病的诊断常见症状：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛内容1.急性上呼吸道感染2.肺炎4.慢性阻塞性肺病3.支气管哮喘5.肺结核内容1.急性上呼吸道感染2.肺炎4.慢性阻塞性肺第一节急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染（acuterespiratorytractinfection)：是指病毒或细菌引起的鼻腔、咽部或喉部的急性炎症，包括普通感冒、流行性感冒。病因和发病机制病原体：病毒（占90%以上）、细菌、肺炎支原体等发病诱因：免疫力下降第一节急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染（acuteres急性上呼吸道感染病原菌病毒:占90%以上，呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、冠状病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒等，病毒感染后常常继发细菌感染。细菌：溶血性链球菌，肺炎球菌，流感嗜血杆菌。肺炎支原体：婴幼儿时期呼吸系统解剖和免疫特点易患本病。急性上呼吸道感染病原菌病毒:占90%以上，呼吸道合胞病毒、致上呼吸道感染主要病毒致上呼吸道感染主要病毒致上呼吸道感染主要细菌致上呼吸道感染主要细菌临床类型和表现冬春季，散发/流行，飞沫传染临床类型：普通感冒（鼻病毒），病毒性咽炎、喉炎（腺病毒），疱疹性咽峡炎（柯萨奇病毒），咽结膜热（腺病毒/副流感、合胞病毒），细菌性咽-扁桃体炎（溶血性链球菌)典型症状：普通感冒：鼻塞、流涕、打喷嚏、流泪等，严重可发热、咳嗽、头痛、全身乏力等。流感：起病急骤，畏寒、高热、头痛、全身酸痛、乏力、咽痛，卡他症状，也可呕吐、腹痛、腹泻血象：白细胞、中性粒细胞、CRP、血清钙病程：3-5天，如无并发症，属自限性疾病，如体温不退或有反复应考虑有并发症。临床类型和表现冬春季，散发/流行，飞沫传染治疗原则病毒感染是自限性疾病，且抗病毒药的作用无特异性，目前不主张常规使用抗病毒治疗。治疗原则：对症处理、休息、多喝水、保持室内空气流通，避免劳累和受凉，防治继发细菌感染。细菌感染者全身症状明显，咳黏液痰或脓痰，血液检查白细胞和中性粒细胞增高。流感确诊者应隔离治疗。预防流感的有效手段是流感疫苗。适当使用解热镇痛药、抗组胺药、抗病毒药物、抗菌药物。治疗原则病毒感染是自限性疾病，且抗病毒药的作用无特异性，目前药物治疗发热头痛

----非甾体抗炎药：阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬咳嗽、咳痰----镇咳祛痰药：右美沙芬、可待因，复方干草片、复方止咳糖浆、溴己新、氨溴索卡他症状----鼻黏膜血管收缩剂：伪麻黄碱

抗组胺药：氯苯那敏、地氯雷他定抗菌药物使用：确认为细菌感染时方有指征使用，抗菌药：青霉素类、第一二代头孢，磺胺类药不易清除咽部细菌，A组溶血性链球菌对四环素类耐药者多见。抗病毒药物（不常规使用）：利巴韦林、金刚烷胺、奥司他韦对症治疗药物治疗对症治疗常见上呼吸道感染复方制剂药名/成份解热镇痛药抗组胺药中枢兴奋药抗病毒药缩血管药镇咳祛痰药其他复方感冒灵对乙酰氨基酚氯苯那敏咖啡因中药成分复方氨酚烷胺（快克胶囊）对乙酰氨基酚氯苯那敏咖啡因金刚烷胺人工牛黄速效伤风胶囊对乙酰氨基酚氯苯那敏咖啡因

人工牛黄康得对乙酰氨基酚氯苯那敏伪麻黄碱右美沙芬

酚麻美敏（泰诺）对乙酰氨基酚氯苯那敏

伪麻黄碱右美沙芬

日夜百服宁对乙酰氨基酚氯苯那敏（夜片）

伪麻黄碱右美沙芬

新康泰克对乙酰氨基酚氯苯那敏伪麻黄碱右美沙芬常见上呼吸道感染复方制剂药名/成份解热镇痛药抗组胺药中枢兴奋用药注意事项阿司匹林（水杨酸制剂）：儿童禁用（瑞夷综合征）伪麻黄碱（肾上腺素能）：高血压、心脏病、甲亢慎用氯苯那敏：中枢抑制作用，高空作业和驾驶等禁用；其M胆碱受体作用，肠梗阻、前列腺肥大、青光眼、甲亢慎用对乙酰氨基酚：警惕其肝损害风险联合用药需看清复方药物成分，避免重复用药用药注意事项阿司匹林（水杨酸制剂）：儿童禁用（瑞夷综合征）第二节肺炎肺炎病死率门诊患者<1％～5％，住院患者平均为12％，入住重症监护病房(ICU)者约40％。引起肺炎的病原体有细菌、真菌、衣原体、支原体、立克次体、病毒等，其中细菌性肺炎占我国成人肺炎的80％。发病机制：1.宿主防御功能障碍2.病原体侵入下呼道肺炎（pneumonia）是由病原微生物或其他因素引起的肺实质（终末气道、肺泡和肺间质）炎症。第二节肺炎肺炎病死率门诊患者<1％～5％，住院患者平均为临床表现发热，咳嗽、咳痰、胸痛，气促，白细胞增多，中性比偏高，干、湿啰音，X线上的斑片状阴影或间质性改变，胸腔积液等医院获得性肺炎、卡式肺孢子虫肺炎的临床表现和X线往往不典型。CT检查有助于鉴别诊断。临床表现发热，咳嗽、咳痰、胸痛，气促，白细胞增多，中性比偏高正常胸片肺炎胸片正常胸片肺炎胸片肺炎的分类（一）按解剖学分大叶性肺炎，即肺泡性肺炎：炎症经肺泡→肺泡间孔→肺泡→肺段→肺叶，支气管一般不受累，常见致病菌为肺炎链球菌小叶性肺炎（支气管肺炎）：炎症经支气管→细支气管→终末细支气管→肺泡，多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等间质性肺炎：

以肺间质为主的炎症，多见于病毒、支原体和过敏因素肺炎的分类（一）按解剖学分肺炎的分类（二）按病因分：细菌性肺炎：G+：肺炎链球菌、金葡菌、甲型溶血性链球菌G-：肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、变形杆菌、流感嗜血杆菌厌氧菌：棒状杆菌、梭状杆菌真菌性肺炎：念珠菌、隐球菌、曲霉菌病毒性肺炎：腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒非典型病原体肺炎：军团菌、衣原体、支原体肺炎的分类（二）按病因分：肺炎的分类（三）按获病方式分社区获得性肺炎（Communityacquiredpneumonia,CAP）在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。病原菌：肺炎链球菌（40-70%），流感嗜血杆菌、卡他莫拉杆菌、金葡菌医院获得性肺炎（Hospitalacquiredpneumonia,HAP）HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。病原菌：革兰染色阴性杆菌（70%），其次为金葡菌肺炎的分类（三）按获病方式分治疗原则抗感染治疗经验治疗：根据本地区流行病学，广覆盖、选低毒副作用药物特异性病原学治疗：经验治疗前取样进行病原学检查，根据检查结果确定用药方案。支持治疗卧床休息、物理降温、退热药、补充水分，维持电解质和酸碱平衡祛痰止咳，不用镇咳药老年人或合并COPD：支气管扩张剂缺氧：吸氧重症病例，加强监护，防止MODS治疗原则抗感染治疗常用抗菌药物类别β-内酰胺类：阻止细菌细胞壁的合成，为繁殖期杀菌剂，如：青霉素、头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟大环内酯类、氯霉素、林可霉素类：作用于细菌核糖体的50s亚单位，为抑菌剂，如：阿奇霉素喹诺酮类：抑制细菌DNA的复制，广谱杀菌剂，如：左氧氟沙星、莫西沙星。氨基糖苷类：作用于细菌的核糖体30s亚单位，为静止期杀菌剂，如：丁胺卡那、庆大霉素糖肽类：抑制细菌转肽酶，阻止肽聚糖形成、延长、交联，为杀菌剂，如：万古霉素、替考拉宁四环素类：与细菌核糖体30s亚单位特异性结合，为广谱抗菌药物，如：多西环素、米诺环素常用抗菌药物类别β-内酰胺类：阻止细菌细胞壁的合成，为繁殖期特异性病原学治疗（一）肺炎链球菌：首选青霉素，头孢菌素、大环内酯、林可霉素类、喹诺酮类可作为替代，重症患者可联合用药，耐药病例可用万古霉素。金葡菌和表葡菌：对青霉素耐药率高，一般选用头孢菌素、大环内酯、林可霉素类、喹诺酮类，重症患者可联合用药，MRSA、MRSE可用万古霉素。特异性病原学治疗（一）肺炎链球菌：首选青霉素，头孢菌素、大环特异性病原学治疗（二）肺炎克雷白杆菌：三代头孢菌素(+氨基糖苷类)、喹诺酮类、亚胺培南、氨曲南其他G-杆菌：二、三代头孢、喹诺酮、碳青霉烯铜绿：哌拉西林、环丙沙星、亚胺培南、氨曲南军团菌：首选红霉素等大环内酯，多西环素肺炎支原体：首选大环内酯类，次选四环素类，疗程2~3周。衣原体：大环内酯类和四环素类特异性病原学治疗（二）肺炎克雷白杆菌：三代头孢菌素(+氨基糖病毒感染：抗病毒药的疗效不确切，以对症治疗为主。常用的抗病毒药有利巴韦林、阿糖腺苷、阿昔洛韦、更昔洛韦、奥司他韦（达菲）。肺真菌病：轻者氟康唑，重者两性霉素B，其它药物还有卡泊芬净、米卡芬净特异性病原学治疗（三）特异性病原学治疗（三）国内CAP常见致病原构成（*共入组665例病人，其中完成非典型致病原检测的为610例，故CAP致病原谱分析在610例样本中计算）3.刘又宁，陈民钧等中华结核和呼吸杂志2006年1月第29卷第I期，3-8国内CAP常见致病原构成（*共入组665例病人，其中完成非CAP的常见致病菌检出率%

一项研究，109例CAP患者，常规检测肺炎链球菌为第二位病原；应用经胸壁穿刺抽吸物继续检测未检出患者病原，结果病原体比例改变，肺炎链球菌为第一位致病原RuizGonzalezA,etal.IsStreptococcuspneumoniaetheleadingcauseofpneumoniaofunknownetiology?Amicrobiologicstudyoflungaspiratesinconsecutivepatientswithcommunity-acquiredpneumonia.AmJMed,1999,106:385-390.CAP的常见致病菌检出率%一项研究，109例CAP经验治疗（一）《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》中华医学会2016年不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基础疾病患者肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等(1)青霉素类（青霉素、阿莫西林）(2)多西环素（强力霉素）(3)大环内酯类(4)第一代或第二代头孢菌素(5)呼吸喹诺酮类（如左氧、莫西等）老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等(1)第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联合大环内酯类；(2)β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合大环内酯类；(3)呼吸喹诺酮类CAP经验治疗（一）《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》中华医学CAP经验治疗（二）《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》中华医学会2016年不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择需人院治疗、但不必收住ICU的患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等（1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类；（3）静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合静脉注射大环内酯类；（4）头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类CAP经验治疗（二）《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》中华医学CAP经验治疗（三）《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》中华医学会2016年表4不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择ICU患者

A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等（1）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；（3）静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）联合静脉注射大环内酯类；（4）厄他培南联合静脉注射大环内酯类B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素A组常见病原体+铜绿假单胞菌（1）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；（2）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；（3）静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类CAP经验治疗（三）《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》中华医学HAP经验治疗（一）初始经验治疗的决定因素是患者是否存在多重耐药（MDR）病原菌感染的危险因素。无MDR感染危险因素、早发的HAP病原菌主要为:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA、抗菌药敏感的革兰阴性杆菌(大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、变形菌属、粘质沙雷菌等）推荐抗菌药物：头抱曲松、左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星、氨节西林舒巴坦、厄他培南等。美国2005年《医院获得性肺炎治疗指南》HAP经验治疗（一）初始经验治疗的决定因素是患者是否存在多重HAP经验治疗（二）有MDR感染危险因素、晚发的HAP病原菌：铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯菌、不动杆菌属、MRSA及嗜肺军团菌。推荐联合用抗菌药物：抗铜绿的β-内酰胺类：头孢吡肟、头孢他定、亚胺培南,美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦等联合抗铜绿的氟喹诺酮类：环丙沙星,左氧氟沙星、或联合氨基糖苷类如阿米卡星,庆大霉素妥布霉素有MRSA危险因素或当地MRSA发生率较高的需联合利奈唑胺或万古霉素如肺炎克雷伯菌或不动杆菌属疑为产ESBL菌株,应选用碳青霉烯类如为嗜肺军团菌,联合用药方案中应包括大环内酯类或氟喹诺酮类而不用氨基糖苷类美国2005年《医院获得性肺炎治疗指南》HAP经验治疗（二）有MDR感染危险因素、晚发的HAP病原菌疗程根据病情轻重、感染获得来源、病原体种类、宿主免疫功能决定一般建议疗程：流感嗜血杆菌10-14天肠杆菌科、不动杆菌14-21天铜绿假单胞21-28天金黄色葡萄球菌21-42天，MRSA适当延长疗程卡氏肺孢子虫、军团菌、支原体、衣原体14-21天疗程根据病情轻重、感染获得来源、病原体种类、宿主免疫功能药物相互作用头孢类——与利尿剂，抗肿瘤药，氨基糖苷类合用，应监测肾毒性；大环内酯类——酶抑制作用，提高茶碱、地高辛、华法林等血药浓度氨基糖苷类——肾毒性，耳毒性，增加肌松作用，呼吸抑制；喹诺酮类——提高茶碱、华法林、环孢素等血药浓度；糖肽类——耳毒性，肾毒性药物。药物相互作用头孢类——与利尿剂，抗肿瘤药，氨基糖苷类合药物不良反应β内酰胺类：过敏反应；大环内酯类：消化道不良反应，肝损害；氨基糖苷类：耳毒性，肾毒性，消化道反应；喹诺酮类：消化道，神经系统，心血管不良反应糖肽类：耳毒性，肾毒性，和变态反应药物不良反应β内酰胺类：过敏反应；呼吸系统疾病的药物治疗ppt课件第三节支气管哮喘哮喘（asthma）是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现可逆性气流受限，并引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间或清晨发作。全球患哮喘者约3亿，在西欧发达国家较高。我国患病率约1~4%。儿童、青少年>成人，城市>农村，发达国家>发展中国家。第三节支气管哮喘哮喘（asthma）是由多种细胞包括气道的病因和发病机制病因：遗传因素，占70~80%；激发因素如粉尘、感染、温度变化、精神因素、运动、药物。发病机制：①Ⅰ型变态反应；②神经因素；③炎症反应；④气道高反应性。典型症状：可变的呼气为主的呼吸困难伴哮鸣音，中重度患者听诊则为呼吸音减弱甚至无，引起反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状。病因和发病机制病因：遗传因素，占70~80%；激发因素如粉尘哮喘的分期与治疗原则急性发作期：持续时间长短不一，若发作24h以上称为哮喘持续状态，很危险。需要尽快平喘、抗感染，以缓解症状，改善肺功能，纠正缺氧。慢性持续期：相当长时间内表现为喘息、咳嗽、胸闷。需要平喘及其他对症对因治疗，减轻症状、提高生活质量。缓解期：急性发作的间歇期，一般病程越久，缓解期越短。需要密切注意，制定合理治疗方案和措施，预防急性发作。哮喘的分期与治疗原则急性发作期：持续时间长短不一，若发作24哮喘治疗药物抗炎药物

糖皮质激素（ICS）白三烯调节剂色苷酸钠酮替芬治疗药物支气管舒张剂β2-受体激动剂抗胆碱能药物茶碱类哮喘治疗药物抗炎药物治疗药物支气管舒张剂糖皮质激素激素是最有效的控制气道炎症的药物。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等，吸入为首选途径。吸入给药：吸入激素的局部抗炎作用强；通过吸气过程给药,药物直接作用于呼吸道,所需剂量较小。（如：布地奈德、丙酸氟替卡松、二丙酸倍氯米松）

口服给药：适用于中度哮喘发作、慢性持续哮喘吸入大剂量吸入激素联合治疗无效的患者和作为静脉应用激素治疗后的序贯治疗。（如：泼尼松、泼尼松龙或甲泼尼龙）静脉给药：严重急性哮喘发作时应用。（如：琥珀酸氢化可的松、甲泼尼龙）糖皮质激素激素是最有效的控制气道炎症的β2受体激动剂作用机理：通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜表面的β2受体的作用,舒张气道平滑肌减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒和介质的释放降低微血管的通透性增加气道上皮纤毛的摆动等,缓解哮喘症状短效(作用维持4～6h)（SABA）:沙丁胺醇、特布他林、丙卡特罗长效(维持12h)β2受体激动剂（LABA）:沙美特罗、福莫特罗β2受体激动剂作用机理：茶碱类作用机理：具有舒张支气管平滑肌作用,并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。有研究资料显示,低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用。口服：短效氨茶碱用于轻中度哮喘急性发作，控（缓）释型茶碱用于慢性哮喘的长期控制。静脉给药：用于中重度哮喘急性发作。代表药物：氨茶碱、控(缓)释型茶碱茶碱类作用机理：具有舒张支气管平滑肌作用,并具有强心、利尿、抗胆碱药物作用机制：可阻断节后迷走神经传出支,通过降低迷走神经张力而舒张支气管。其舒张支气管的作用比β2受体激动剂弱,起效也较慢,但长期应用不易产生耐药。本品与β2受体激动剂联合应用具有协同、互补作用。本品对有吸烟史的老年哮喘患者较为适宜但对妊娠早期妇女和患有青光眼或前列腺肥大的患者应慎用。代表药物：溴化异丙托品、溴化氧托品、溴化泰乌托品抗胆碱药物作用机制：可阻断节后迷走神经传出支,通过降低迷走神白三烯调节剂作用机制：通过对气道平滑肌和其他细胞表面白三烯受体的拮抗,抑制肥大细胞和嗜酸粒细胞释放出的半胱氨酰白三烯等致喘和致炎作用,产生轻度支气管舒张和减轻变应原、运动和二氧化硫（SO2）诱发的支气管痉挛等作用,并具有一定程度的抗炎作用。除吸入激素外，是惟一可单独应用的长效控制药，可作为轻度哮喘的替代治疗药物和中重度哮喘的联合治疗用药。本品可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。代表药物：孟鲁司特、扎鲁司特白三烯调节剂作用机制：通过对气道平滑肌和其他细胞表面白三烯长期治疗方案的制定长期治疗方案的制定GINA治疗方案的疗程对未经规范治疗的初诊患者可选择第2级治疗方案,对病情较重者应直接选择第3级治疗方案。在选用的方案不能控制病情时应升级治疗直至达到哮喘控制。当哮喘控制并维持至少3个月后,可考虑降级治疗。备选减量方案:①对单独使用中大剂量吸入性糖皮质激素(ICS)者可减少50%剂量;②对单独使用小剂量ICS者可改为每日1次用药;③对联合使用ICS和长效β2受体激动剂(LABA)者可将ICS剂量减少约50%,达到小剂量联合治疗时可改为每日1次联合用药或单用ICS治疗。若患者使用最小剂量控制药物达到哮喘控制1年,可考虑停药。GINA治疗方案的疗程对未经规范治疗的初诊患者可选择第2哮喘急性发作的治疗哮喘急性发作的治疗哮喘急性发作的治疗哮喘急性发作的治疗哮喘急性发作的治疗1－2小时后再评估哮喘急性发作的治疗1－2小时后再评估用药注意事项吸入糖皮质激素——可引起口咽部真菌感染，咳嗽，声嘶；长期。吸药后应及时用清水含漱口咽部，选用干粉吸入剂或加用储雾器可减少上述不良反应；β2受体激动剂——心悸，骨骼肌震颤，头痛，MAO抑制剂，茶碱类不良反应增加；抗胆碱药——对患有青光眼或前列腺肥大的患者应慎用；茶碱——治疗窗窄，且药物相互作用多，注意血药浓度的监测；白三烯拮抗药——协同激素，抗凝药等用药注意事项吸入糖皮质激素——可引起口咽部真菌感染，咳嗽，声第四节慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病（chronicobstructivepulmonarydiseases，COPD）具有气流阻塞特点的慢性支气管炎和肺气肿，可伴有气道高反应性的小气道疾病。病因尚未完全弄清楚，一般认为与吸烟、感染、理化刺激、过敏、气候变化有关；患者的呼吸道局部防御及免疫功能减低、内分泌功能减退和自主神经功能失调也是导致COPD的重要因素。发病机制：支气管不完全阻塞弹性蛋白酶及其抑制因子的失衡第四节慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病（chronicobs19.30%(1.4M)肿瘤19.10%(1.4M)脑血管疾病17.60%(1.28M)COPD15.0%(1.0M)心血管疾病1.2%(90,000)糖尿病0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%20%死因%（2000年）COPD的死亡率－

COPD是中国主要致死性疾病(2000年）MOHDiseaseControlDepartmentandNCDC.ReportonChronicDiseaseinChina.2006.2005ReportinNCDCAnnualConference.19.30%(1.4M)肿瘤19.10%(1.4M)脑血临床表现和分型主要临床症状：慢性咳嗽、咳痰、喘息；反复急性发作而加重。诊断：肺功能检查（金标准）在吸入支气管舒张剂后，第一秒用力呼气容积(FEV1)／用力肺活量(FVC)<70％表明存在气流受限，且不能完全逆转。分型慢支分型：单纯型和喘息型阻塞性肺气肿分型：气肿型和支气管型临床表现和分型主要临床症状：慢性咳嗽、咳痰、喘息；反复急性发分级特征I：轻度COPDFEV1/FVC<70%FEV1

80%预计值II：中度COPDFEV1/FVC<70%50%

FEV1<80%预计值III：重度COPDFEV1/FVC<70%30%

FEV1<50%预计值IV：极重度COPDFEV1/FVC<70%FEV1<30%预计值,或FEV1%<50%预计值合并慢性呼吸衰竭

COPD严重程度的肺功能分级GOLD2006分级特征I：轻度COPDFEV1/FVC<70%II：治疗原则治疗原则：1、急性期要控制感染、祛痰止咳、解痉平喘，防止反复感染或感染迁延不愈。2、缓解期要扶正固本、增强体质，提高免疫力和抗病能力。治疗原则治疗原则：药物治疗分类药物治疗：现有的治疗COPD药物，不能改变其肺功能长期下降的趋势，这种下降趋势正是COPD的重要特征。

---GOLD主要治疗药物：止咳祛痰药：可待因、氯化铵、乙酰半胱氨酸支气管舒张药：β2受体激动剂、M受体阻断剂、茶碱类抗菌药物疫苗：流感疫苗糖皮质激素药物治疗分类药物治疗：

短效2受体激动剂名称在COPD中的应用起效时间药效持续时间如何使用有何副作用

现有剂型沙丁胺醇、特布他林常作为“救急”药物，按需使用数分钟，15~30min达高峰4~6小时1~2喷(100μg/喷),不超过8~12喷/24h肌肉震颤、心动过速气雾剂、片剂短效2受体激动剂名称沙丁胺醇、特布他林常作为“救急”长效2受体激动剂名称在COPD中的应用起效时间药效持续时间如何使用现有的剂型福莫特罗规律使用，药效不会减低（A类证据）3~5分钟12小时以上4.5~9μg,每日2次干粉剂长效2受体激动剂名称福莫特罗规律使用，作用机制：正常气道有一定的胆碱能张力，使气道轻微收缩在COPD，气道狭窄，同样程度的胆碱能张力会导致气道阻力明显增加抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱和M受体的结合而发挥效应正常

COPD乙酰胆碱迷走神经张力增高

抗胆碱能药

气道阻力∝

1/半径4抗胆碱能药物正常

COPD乙酰胆碱迷走神经张力增高

抗胆碱能药

气道阻力∝

1/半径4作用机制：正常COPD乙酰胆碱迷走神经张力增高抗胆碱能茶碱类药物作用机制减少细胞内环磷酸腺苷的分解，降低支气管平滑肌张力抑制炎性介质和细胞因子的释放兴奋呼吸中枢增强膈肌收缩力改善心搏血量，扩张全身和肺血管茶碱类药物作用机制糖皮质激素气道炎症COPD哮喘糖皮质激素一线用药疗效肯定疗效不甚理想抗炎药物糖皮质激素气道炎症COPD哮喘糖皮质激素一线用药疗效不甚理想糖皮质激素COPD稳定期长期应用糖皮质激素吸入治疗并不能阻止其FEV。的降低趋势。长期规律的吸人糖皮质激素较适用于FEV1<50％预计值(Ⅲ级和Ⅳ级)并且有临床症状以及反复加重的COPD患者。联合吸入糖皮质激素和β-受体激动剂，比各自单用效果好，目前已有布地奈德I／福莫特罗、氟地卡松／沙美特罗两种联合制剂。对COPD患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗。糖皮质激素COPD稳定期稳定期COPD治疗原则脱离高危因素：戒烟、脱离污染环境舒张支气管：β2受体激动剂、抗胆碱类药、茶碱类祛痰药长期家庭氧疗（LTOT）：延缓肺动脉高压发生稳定期COPD治疗原则脱离高危因素：戒烟、脱离稳定期COPD不同阶段治疗方案稳定期COPD不同阶段治疗方案COPD急性加重治疗原则（一）确定病因及病情严重程度，根据病情决定门诊或住院治疗。支气管舒张药：药物同稳定期。改善缺氧:

氧疗，使动脉氧分压(PaO2)维持在55mmHg以上抗感染：根据病原菌类型及药物敏感选用抗生素COPD急性加重治疗原则（一）确定病因及病情严重程度，根据病COPD应用抗生素的参考表组别病原微生物抗生素I级及Ⅱ级COPD急性加重流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌等青霉素、β内酰胺酶／酶抑制剂(阿莫西林／克拉维酸)、大环内酯类(阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等)、第1代或第2代头孢菌素(头孢呋辛、头孢克洛)、多西环素、左氧氟沙星等，一般可口服Ⅲ级及Ⅳ级COPD急性加重无铜绿假单孢菌感染危险因素流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白菌、大肠杆菌、肠杆菌属等β内酰胺／酶抑制剂、第二代头孢菌素(头孢呋辛)、氟喹诺酮类(左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星)、第三代头孢菌素(头孢曲松、头孢噻肟)等Ⅲ级及Ⅳ级COPD急性加重有铜绿假单孢菌感染危险因素以上细菌及铜绿假单孢菌第三代头孢菌素(头孢他啶)、头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南等，也可联合用氨基糖苷类、氟喹诺酮类(环丙沙星等)COPD应用抗生素的参考表组别病原微生物抗生素I级及Ⅱ级COPD急性加重治疗原则（二）糖皮质激素：症状严重者可口服或静脉使用。机械通气:无创或有创机械通气。防治并发症：呼吸衰竭、肺源性心脏病、心力衰竭，具体治疗方法可参阅有关章节治疗内容。其他对症支持治疗外科手术COPD急性加重治疗原则（二）糖皮质激素：症状严重者可口服或第五节肺结核肺TB是由结核分枝杆菌引起的慢性呼吸道传染病。全球80%的结核病集中在印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等22个国家。我国约有5.5亿人口曾经受到TB感染，每年新发肺结核500万例，死亡13万。城市人群感染率超过农村。目前结核耐药患者呈上升趋势第五节肺结核肺TB是由结核分枝杆菌引起的慢性呼吸道传染

A不断繁殖

B细胞内菌（酸性抑制）

C偶然繁殖

D休眠菌异烟肼、利福平、链霉素吡嗪酰胺利福平结核杆菌生长速度慢

快病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图病原学A不断繁殖B临床表现咳嗽、咳痰三周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。发热(常午后低热),可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。结核变态反应引起的过敏表现:结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症。结核菌素皮肤试验:当呈现强阳性时表示机体处于超过敏状态,发病机率高,可做为临床诊断结核病的参考指征。有上述表现应考虑肺结核的可能,应进一步做痰（痰培养和PCR）、胸部X检查。应注意约有20%活动肺结核患者也可以无症状或仅有轻微症状。临床表现咳嗽、咳痰三周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症临床分型I型原发肺结核<原发综合征胸内淋巴结结核>II型血行播散型肺结核III型继发性肺结核<浸润性肺结核空洞型TB结核球干酪样肺炎纤维空洞型TB>IV型结核性胸膜炎V型肺外结核临床分型I型原发肺结核<原发综合征胸内淋巴结结核>治疗原则化疗是控制结核病最重要的手段。在化疗的同时予以免疫治疗并加强营养，可以提高疗效，减少复发。活动性肺结核是化疗的适应证：痰菌阳性、X线显示病灶进展、咳血。结核病化疗的原则是：早期、联用、适量、规律、全程治疗药物有多种，一般按一二线的方式分类。治疗原则化疗是控制结核病最重要的手段。一线药物异烟肼（INH,H）：早期杀菌力最强，主要对生长繁殖期的分支杆菌有效，可透过血脑屏障。常用量300mg，主要不良反应为周围神经炎、肝功能损害、过敏反应。利福平（RFP,R）：对结核分支杆菌宿主细胞内外均有杀灭作用。常用量600mg早晨空腹服用，主要不良反应为肝功能损害。吡嗪酰胺（PZA,Z）：对酸性环境中缓慢生长的吞噬细胞内的结核菌有很好的杀灭作用。常用量1.5g。主要不良反应为肝损害、高尿酸血症。乙胺丁醇（EMB,E）：只对生长繁殖期的分支杆菌有效，常用量0.75~1.0g，主要ADR是视神经炎，儿童不宜使用链霉素（SM,S）：链霉素