我国成人血脂异常防治指南2017修订版

理中国成血脂异防治指南(2016年修订版)近30年来国人的血脂平逐步高脂异患病率显增加212年全国查结果示[1]，成血清总固醇(totalchleserol，TC)平均值为4.50mml/L，高胆固醇症的患率为4.9%；甘油三酯(triglyerie，TG)平均值为1.38mml/L，高TG血症的患病率为13.1%；高密度脂白胆固醇(high－denitylipprteinchleserol，HDL－C)平均值为1.19molL，低HDL－C血症的患病率为33.9%中国成血脂常总体病率高达40.40%较2002年呈大度上升人群血胆固醇升高将致2010—2030年期间我国血管病事件加约920万[2]我国儿青少高TG血症患病率也有明显高[3]预示未来中成人血异常患及相关病负担继续加。以低密脂蛋白固醇(low－densitylipproeinchoestrol，LDL－C)或TC升高为特点的血异常是脉粥硬化性血管疾病(atheoscerticcariovscuarisese，ASCVD)重要的危险因；降低LDL－C水平，可显著减少ASCVD发病及死亡危险[4]如G或L－C低与D联]。国D的和D重的高[]。WORD完美格式理2007年，由学科专组成的合委员共同制了《中成人脂异常防治指该南在充采用中人群流病学临床研证据结合外研究结果指南建的基础提出了适合中人群的脂异常治建议对我国血脂常的防工作起了重要指导作用[9]。2007年以来更多的床研究据进一验证了胆固醇疗对ASCVD一级预防二级预的有效和安全国际许多学机构继更新制订了新的血脂常防治南此间我临床血领域的究有了大进展国人的前瞻性列研究在长期访的基上，获了20年随访的新据。在2007指南推的10年总体危险评估方案基础，提了余生险评估案[10]。2013年11由中委了4面(指殊疗)共17文学库()、库)生库()统)长系虑。WORD完美格式理指南修参考了界卫生织中华医会临床南制订标准流程[1]指南修订程中，国家心管病中筹集资，避免厂家生利益突。本指南推荐类定义借了欧美脂相关南[12,1]的定义具体述如下。Ⅰ类：证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。Ⅱ类：有用(或)有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。Ⅱa和(或)和(或)疗。b和(或)和(或)应。和(或)和(或)操。。平A。平B。平C和(或)基册。示·、G脂(如脂)等关和TG。形；TG是的3个必行WORD完美格式理代谢。密白)。、G脂(脂)的和G式；G的3须白,)血。粒s，)白y－w－yn，)白e－yn)白w－yn)度白h－yn)白)]能表1]。1．M：WORD完美格式理CM是血液颗粒最的脂蛋，主要分是TG，占近90%，其密度最。正常人腹12h后采血时，清中无CM。餐后及某病理状下血中含有大量CM在4M清无M。2．VLDL：VLDL由肝脏合成其TG含量约占55与CM一起统称为富含TG的脂蛋白。在没有CM存在的血清中TG浓度能反映VLDL的多少由于VLDL分子比CM小，空腹12h的血清清亮透明，当空腹血清TG水平>3.4mmol/L(300mg/dl时，血清才呈乳状光泽直至混浊。3．LDL：LDL由VLDL和IDL转化而(其中的TG经脂酶水解后形成LDL，LDL颗粒中含胆固醇约50脂蛋白。单纯性高胆固醇血症时，TC浓度的升高与血清LDL－C水平呈平行关系。由于LDL颗粒小，即使LD－C的浓度很高，血清也不会混浊LDL中的载脂蛋白95以上为Apo

B。根据颗粒大小和密度高低不同，可将LDL分为不同的亚100组分LDL数LL是的LL受体。4．HDL：HDL主要由肝脏和小肠合成HDL是颗粒最小的脂蛋白，其中脂质和蛋白质部分几乎各占一半HDL中的载脂蛋白以ApoA1为主HDL是一类异质性脂蛋白，由于HDL颗粒中所含脂质载脂蛋白酶和脂质转运蛋白的量和质不同采用不将L些L大WORD完美格式理小、电和抗动粥样硬特性等面均不同。HDL将胆固醇从围组织(包括动脉样硬化块)转运到肝脏进再循环以胆酸形式排，此过称为胆固醇转运。5．Lp(a)：Lp(a)是利用免疫方法发现的一类特殊脂蛋白。Lp(a)脂质成分类似于LDL，但其载脂蛋白部分除含有1分子o

B有1子)关)0。6．非高密度脂蛋白胆固醇(非－HD－C：非HD－C是指除HDL以外其他脂蛋白中含有的胆固醇总和，计算公式如下：非HD－C＝T－HD－C。非HD－C作为ASCVD及其高危人群防治时调脂治疗的次要目标，适用于TG水平在2.～5.6mmol/L(20～500mg/dl时，LD－C不高或已达治疗目标的个体。国际上有血脂指南建议将非HD－C列为[ASCVD一级预防和二级预防的首要目标16。[要点提示临床上血脂检测的基本项目为TTLD－C和HD－C其他血脂项目如ApoA1、Apo、Lp(a的临床应用价值也日益受到关注。临床上血脂检测的基本项目为TCTGLDL－C和HDL－C如o1、oB和)注]。1．C：TC是指血液中各种脂蛋白所含胆固醇之总和。影响TC水平的主要因素有：(1年龄与性别TC水平常随年龄而上升，但70岁后不再上升甚或有所下降，WORD完美格式理中青年性低于性性绝经后TC水平较同年龄男高(2)饮食惯长期高胆固饱和脂酸摄入使TC升高(3)遗传素与脂蛋代谢相酶或受体因发生变，是起TC显著升高的主原因。TC对ASCVD的危险评估和预测价值不及LDL－C精准利用公式计算非HDL－C和VLDL－C时，必须检测TC。2．TG：TG水平受遗传和环境因素的双重影响与种族年龄性别以及生活习(如饮食、运动)有关。与TC不同，TG水平个体内及个体间变异大，同一个体TG水平受饮食和不同时间等因素的影响，所以同一个体在多次测定时TG值可能有较大差异。人群中血清TG水平呈明显正偏态分布。TG轻至中度升高常反映VLDL及其残粒(颗粒更小的VLDL增多这些残粒脂蛋白由于颗粒变小，可能具有直接致动脉粥样硬化作用。但多数研究提示TG升高很可能是通过影响LDL或HDL的结构而具有致动脉粥样硬化作用调查资料表明，血清TG水平轻至中度升高者患冠心病危险性增[18]。当TG重度升高时，常可伴发急性胰腺炎。3．LDL－C：胆固醇占LDL比重的50左右，故LD－C浓度基本能反映血液LDL总量。影响TC的因素均可同样影响LD－C水平LD－C增高是动脉粥样硬化发生、发展的主要危险因[12,16。LDL通过血管内皮进入血管壁内，在内皮下层滞留的LDL被修饰成氧化型LDL(oxidizedlo－densitylipoprotein,o－LDL，巨噬细胞吞噬o－LDL后形成泡沫细胞后者不断增多融合构成动脉粥样硬化斑块的脂质核心动脉粥样硬化病理虽表现为慢性炎症性反应特征但LDL很可WORD完美格式理能是这种慢性炎症始动和维持的基本要素。一般情况下，LDL－C与TC相平行，但TC水平也受HD－C水平影响，故最好采用LD－C作为对ASCVD危险性的评估指标。4．HDL－C：HDL能将外周组织如血管壁内胆固醇转运至肝脏进行分解代谢即胆固醇逆转运可减少胆固醇在血管壁的沉积起到抗动脉粥样硬化作用因HDL中胆固醇含量比较稳定故目前多通过检测其所含胆固醇的量间接了解血中HDL水平。HD－C高低也明显受遗传因素影响严重营养不良者伴随血清TC明显降低，HD－C也低下。肥胖者HD－C也多偏低。吸烟可使HDL－C下降。糖尿病、肝炎和肝硬化等疾病可伴有低HD－C高TG血症患者往往伴有低HDL－C而运动和少量饮酒会升高HD－C。大量流行病学资料表明，血清HDL－C水平与ASCVD发病危险呈负相[19。5．ApoA1：正常人群血清ApoA1水平多在1.～1.6g/L范围内女性略高于男性HDL颗粒的蛋白质成分即载脂蛋白约占50，蛋白质中ApoA1约占65%～75%，而其他脂蛋白中ApoA1极少，所以血清ApoA1可以反映HDL水平，与HDL－C水平呈明显正相关，其临床意义也大体相似。6．ApoB：正常人群中血清ApoB多在0.～1.1g/L范围内正常情况下每一个LD、ID、VLDL和Lp(a颗粒中均含有1分子Apo，因LDL颗粒占绝大多数，大约90的ApoB分布在LDL中。ApoB有Apo

B和Apo48

B两种，前者主要存在于100WORD完美格式理CM中，后者主要存于LDL中。除特殊说外，临常规测的ApoB通常指的是Apo

B。100血清ApoB主要反映LDL水平，与血清LDL－C水平呈明显相关，者的临床意相似在少数况下可出高ApoB血症而LDL－C浓度正常的情况，提示血中存在多小而的LDL(smllenselow－densiylporotin，sLD)高TG血症时(VLDL高)LDLB型LDL)增高与大而轻LDL(A型LDL)相比，sLDL颗粒中ApoB含量较多而胆固醇较少，故可出现LDL－C虽然不高，但血清ApoB增高的所"高ApoB血"，它反映B型LDL增多。所以ApoB与LD－C同时测定有利于临床判断。7．Lp(a)：血清Lp(a胆中)达10L但8%正在20L以0L为于示L)可，据]，)病妊娠服生长素等在除各应激升的情下，Lpa)被认为是ASCVD的独立危险因素。各血脂项目测定数值的表达单位按国家标准为mmol/L，国际上有些国家用mg/dl，其转换系数如下。TC、HDL－C和LDL－C：1mg/dl＝0.0259mmol/；TG：1mg/d＝0.0113mmol/。WORD完美格式理要点提示·血脂合适平和异切点主适用于ASCVD一级预防目标群。血脂异的主要害是增加ASCVD的发病危险本南对我人群血成分合适水及异常点的建议(表2)基于多项对不血脂水的中国群ASCVD发病危险长期观性研究果，包不同血水平对究人群10年和20年ASCD累积发病危险的立影响也考了国范围内部血脂关指南血脂成分合水平的议及其据[12,1621,2]。需要强调的，这些脂合适平和异常切点要适用于ASCVD一级预防的目人群。血脂异常分类要点提示·血脂异常分类比较复杂最简单的有病因分类和临床分类二种最实用的是临床分类。血脂异常通常指血清中TC和(或)TG脂低L－C有类]。一、血脂异常病因分类1．继发性高脂血症：WORD完美格式理继发性脂血症指由于他疾病引起的脂异常可引血脂异的疾脏囊性β皮。2．原发性高脂血症：除了不良生活方(如高能量高脂和高糖饮食过度饮酒等)与血脂异常有关大部分原发性高脂血症是由于单一基因或多个基因突变所致由于基因突变所致的高脂血症多具有家族聚集性有明显的遗传倾向特别是单一基因突变者，故临床上通常称为家族性高脂血症。例如编码LDL受体基因的功能缺失型突变，或编码与LDL受体结合的ApoB基因突变，或分解LDL受体的前蛋白转化酶枯草溶菌素9(proproteinconvertasessubtilisin/kexintype，PCSK9)基因的功能获得型突变，或调整LDL受体到细胞膜血浆表面的LDL受体调整蛋白基因突变可引起家族性高胆固醇血症(familialhypercholesterolemi，FH)。80%以上FH患者是单一基因突L受型是FH的症(sl,)发约10万～16万高症(sl,)发约0～10。WORD完美格式理家族性高TG血症是一基因变所致通常是与TG代谢的脂蛋脂解酶、或ApoC2、或ApoA5基因突变导致表现为度高TG血症(TG>10mml/)，其发病率1/100万。轻中度高TG血症通常具有个基因变特性[25,2]。二、血脂异常临床分类从实用角度出发，血脂异常可进行简易的临床分(表3)。血脂异常筛查要点提示·定期检查血脂是血脂异常防治和心血管病防治的重要措施。早期检出血脂异常个体监测其血脂水平变化是有效实施ASCVD防治措施的重要基础我国绝大部分医疗机构均具有血脂检测条件所以血脂异常患者的检出和监测工作主要通过对医疗机构就诊人群进行常规血脂检测来开展这些人群既包括已经患有ASCVD的人群也包括尚未患有ASCVD的人群健康体检也是检出血脂异常患者的重要途径。为了及时发现血脂异常，建议20～40岁成年人至少每5年测量1次血(包括TC、LD－C、HDL－C和TG)；建议40岁以上男性和绝经期后女性每年检测血脂ASCVD患者及其高危人群，应每3～6个月测定1次血脂。因ASCVD住院患者，应在入院时或入院24h内检测血脂。WORD完美格式理血脂检的重点象为(1)有ASCVD病史者2)存在多项ASCVD危险因素(烟))者(男在5在5病)，；)。，议(件)开。示·据D发病危险采取不同强度干预措施是血脂异常防治的核心策略。总体心血管危险评估是血脂异常治疗决策的基础总体心血管危险评估应按推荐的流程进行；对年龄低于55岁人群应关注心血管病余生危险。LD－C或TC水平对个体或群体ASCVD发病危险具有独立的预测作[27,28,29。但个体发生ASCVD危险的高低不仅取决于胆固醇水平高低还取决于同时存在的ASCVD其他危险因素的数目和水[29,30,31相同LDL－C水平个体其他危险因素数目和水平不同ASCVD总体发病危险可存在明显差异。更重要的是ASCVD总体危险并不是胆固醇水平和其他危险因素独立作用的简单叠加而是胆固醇水平与多个危险因素复杂交互作用的共同结果这导致同样的胆固醇水平可因其他危险因素的存在而具有更大的危害全面评价ASCVD总体危险是防治血脂异常的必要前提评价ASCVD总体危险不仅有助于确定血脂异常患者调脂治疗的决策，也有助于临床医生针对多重危险因素制定出个体化的综合治疗决策从而最大程度降低患者ASCVD总体危险目前国内外发布的血脂异常防治指南的核心内容均包括ASCVD发病总体危险的评估方法和危险分层的标[9,12,13,16,22,32,33,34,35。WORD完美格式理2007血脂指南中，提用"缺血性心血管病"(冠心病缺血性中)发病危险来反映血异常及他心血病主要险因素综合致危险对10年ASCVD发病危险中危且龄<55岁的人群本指南增了进行ASCVD余生危险评估的建议[10]，以利早期识别ASCVD余生危险为高的个体并进行极干预。在进行险评估已诊断ASCVD者直接列为极高人群符合如条件之一者直列为高人群(1LDL－C≥4.9mml/(190mgdl)(2).8mmo/L(0mg/l)≤LDL－C<4.9mol/(10m/dl)，且年龄在40岁以上的糖病患者。符合上条件的高危和危人群需要按险因素数进行ASCVD危险分层。所有不具有以上3图1来0间D层照L－C或C他D成1，的D0按%，%～%和≥%为了7压数(图)的D分考(件)。WORD完美格式理图1ASCVD总体发病险评流图由于内外究已揭示险素水对年低于55岁的人群生险的影响[1,3,6,7]本次南修建对ASCVD10年发病危险为中危的人群进行ASCVD余生危险的评估以便识别出中青年ASCVD余生危险为高危的个体对包括血脂在内的危险因素进行早期干预对于ASCVD10年发病危险为中危的人群如果具有以下任意2项及以上危险因素者其ASCVD余生危险为高危这些危险因素包括：(1)收缩压≥160mmHg(1mmH＝0.133kPa或舒张压≥100mmH；(2)非－HDL－C≥5.2mmol/L(200mg/dl；(3)HD－C<1.0mmol/L(40mg/dl；(4)体重指数(bodymassindex,BMI≥28kg/2；(5)吸烟。WORD完美格式理要点提示·1．临床上根据个体ASCVD危险程度决定是启动药调脂治。·2将低LDL－C水平作为控ASCVD危险的首要干靶点非－HDL－C可作为要干预点。·3．调脂治需设定标值：高危者LDL－C<1.8molL，高危者LDL－C<26mol/L，中危和低危者LDL－C<3.4molL。·4LDL－C基线不LDL－C至少降低50危者L－C，L－C低%。·5首选他汀类调脂药物起始宜应用中等强度他汀治疗，根据个体降胆固醇疗效和耐受情况适当调整剂量若胆固醇水平不能达标与其他调脂药物联合使用。血脂异常治疗的宗旨是防控ASCV死患D危使D根体AD危疗(Ⅰ类推荐，A级证据)。一、调脂治疗靶点血脂异常尤其是LDL－C升高是导致ASCVD发生、发展的关键因素。大量临床研究反复证实，无论采取何种药物或措施，只要能使血清LDL－C水平下降，就可稳定延缓或消退动脉粥样硬化病变并能显著减少ASCVD的发生率致残率和死亡率。国内外血脂异常防治指南均强调LDL－C在ASCVD发病中起着核WORD完美格式理心作用提倡以低血清LDL－C水平来防控ASCVD危险[9,1235,8]。所以，推以LDL－C为首要干预靶点(Ⅰ类推荐，A级证据)。而非HD－C可作为次要干预靶(Ⅱa类推荐B级证据)－L－C高G可。二、调脂目标值设定调脂治疗设定目标值已为临床医生所熟知并习惯应用然而有部分国外新发表的血脂异常诊疗指南不推荐设定调脂目标[12,35照来D危调设效由]，值(Ⅰ，C级据)。三、调脂达标值应根据ASCVD的不同危险程度确定调脂治疗需要达到的胆固醇基本目标值。推荐将LDL－C降至某一界(目标值)主要是基于危险－获益程度来考虑：未来发生心血管事件危险度越高者，获益越大；尽管将LDL－C降至更低，心血管临床获益会更多些但药物相关不良反应会明显增多此外卫生经济学也是影响治疗决策的一个重要因素，必须加以考量。凡临床上诊断为ASCVD包括急性冠状动脉综合(acutecoronarysyndrom，ACS、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性卒中、WORD完美格式理短暂性缺血发、外周脉粥样化病等]患者均属极危人群[13,3]。而在非ASCD人将低L－C不的LL－C和(或)非－HL－C同(表4类，B据)。使D降[]联果]将L－C从8L至4L低%低6%，将L－C床。果L－C疗3使L－C降将LL－C至低%标(a推B级证据)床上有部极高患者LDL－C基线值已在基目标以内，这时可其LDL－C从基线值降低30%左右(Ⅰ类推荐，A级证据。WORD完美格式理非－HDL－C目标值比LDL－C目标值约高0.8mol/(30m/dl)。不同危险人群非－HDL－C治疗目标值见表4(Ⅰ类推荐，B级证据)。四、调脂达标策略近20年来，多项大规模临床试验结果一致显示，他汀类药物在ASCVD一级和二级预防中均能显著降低心血管事(包括心肌梗死、冠心病死亡和缺血性卒中等)危险他汀类已成为防治这类疾病最为重要的药物所以为了调脂达标，临床上应首选他汀类调脂药(Ⅰ类推荐，A级证据)。然而如何合理有效使用他汀类药物存有争议新近国外有指南推荐临床上起始就使用高强(相当于最大允许使用剂)他汀但在中国人群中最大允许使用剂量他汀的获益递增及安全性尚未能确[42。HPS－THRIVE研究表明，釆用完全相同的他汀药物和剂量，中国人群比欧洲人群可以达到更低的LDL－C水平[43。DYSI－CHINA研究显示，增大他汀剂量并未使LDL－C达标率增[44。CHILLAS研究结果未显示高强度他汀在中国ACS患者中能更多获[45]在中国人群中安全性是使用高强度他汀需要关注的问题越来越多的研究表明高强度他汀治疗伴随着更高的肌病以及肝酶上升风险，而这在中国人群中更为突出。HPS－THRIVE研究表明使用中等强度他汀治疗时，中国患者肝脏不良反应发生率明显高于欧洲患者肝酶升高(>正常值上限3倍)超过欧洲患者10倍而肌病风险也高于欧洲人群10倍。目前，尚无关于中国人群高强度他汀治疗的安全性数据。他汀类药物调脂疗效的特点是每种他汀的起始剂量均有良好调脂疗效而剂量增倍LD－C进一步降低幅度仅约6%他汀疗效6%效应)药低L－C应WORD完美格式理用中等度他汀疗据个体胆固醇效和耐情况适调整剂若胆固醇水不达标与其他脂药物(如依折麦布)联合应用可得安全效的调脂效果(Ⅰ类推荐，B级证据)。五、其他血脂异常的干预除积极干预胆固醇外其他血脂异常是否也需要进行处理尚缺乏相关临床试验获益的证据血清TG的合适水平<1.7mmol/L(150mg/dl)当血清TG≥1.7mmol/L(150mg/dl时首先应用非药物干预措施包括治疗性饮食减轻体重、若G高3～560～50]控AD危低L－C应－HL－C需－L－C到高G症腹TG≥570)低G和L－C的物(如酸)。于L－00)目。六、生活方式干预血脂异常明显受饮食及生活方式的影响饮食治疗和生活方式改善是治疗血脂异常的基础措施无论是否进行药物调脂治疗都必须坚持控制饮食和改善生活方式(Ⅰ类推荐A级证据)运本/险/。七、治疗过程的监测WORD完美格式理饮食与药物治者，开始3～6个月应复查血脂平，如脂控制到建议目标继续非物治疗但需每6个月至1年复查长期达者可每复查1次。服用调脂药物者，需要进行更严密的血脂监测。首次服用调脂药物者，应在用药6周内复查血脂及转氨酶和肌酸激酶如血脂能达到目标值且无药物不良反应逐步改为每6～12个月复查1次如血脂未达标且无药物不良反应者，每3个月监测1次。如治疗3～6个月后，血脂仍未达到目标值，则需调整调脂药物剂量或种类或联合应用不同作用机制的调脂药物进行治疗每当调整调脂药物种类或剂量时都应在治疗6周内复查治疗性生活方式改变和调脂药物治疗必须长期坚持，才能获得良好的临床益处。要点提示·在满足每日必需营养需要的基础上控制总能量合理选择各营养要素构成比例；控制体重，戒烟，限酒；坚持规律的中等强度代谢运动。血脂异常与饮食和生活方式有密切关系饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措[46无论是否选择药物调脂治疗都必须坚持控制饮食和改善生活方(表5酸摄醇<0g是D的%～%。的%脂的%的%高GWORD完美格式理血症者应尽可减少每摄入脂总量，日烹调应少于30g。脂肪摄入应优先择富含n－3多不饱和脂肪的食物(如深海鱼、油、植油)。建议每摄入碳化合物总能量的50%～65%。选择使用含膳食维和低升糖数的碳化合物代饱和肪酸，日饮食包含25～40g膳食纤维(其中7～13g为水溶性膳纤维)碳化合物入以谷薯和全谷为主，其中添糖摄入应超过能量的10%(对于肥胖和高TG血症者要求比例更低)。食物添加剂如植物甾/烷醇(2～3g/d，水溶性/粘性膳食纤(10～25g/d)有利于血脂控制，但应长期监测其安全性。1．控制体重：肥胖是血脂代谢异常的重要危险因素血脂代谢紊乱的超重或肥胖者的能量摄入应低于身体能量消耗，以控制体重增长，并争取逐渐减少体重至理想状态。减少每日食物总能(减少30～500kcal/，1kca＝4.18kJ，改善饮食结WORD完美格式理构，增身体活，可使重和肥者体重少10%以上。维持康体重(BMI20.0～23.9kgm2)，有利于血脂制。2．身体活动：建议每周5～7d次0n于D进。3．戒烟：完全戒烟和有效避免吸入二手烟有利于预防ASCV并升高HD－C水平。可以选择戒烟门诊、戒烟热线咨询以及药物来协助戒烟。4．限制饮酒：中等量饮(男性每天20～0g天0～0g醇)高L－C高G者G于。示·国脂。用降低G的低G脂。WORD完美格式理一、主要降低胆固醇的药物这类药物的主要作用机制是抑制肝细胞内胆固醇的合成加速LDL分解代谢酸药(醇)。1．他汀类：他汀类药物亦称3羟基3甲基戊二酰辅酶A(－hydrox－3－methylglutary－coenzymeA,HM－CoA还原酶抑制剂，能够抑制胆固醇合成限速酶HM－CoA还原酶，减少胆固醇合成，继而上调细胞表面LDL受体，加速血清LDL分解代谢，此外还可抑制VLDL合成。因此他汀类能显著降低血清TC、LD－C和ApoB水平，也能降低血清TG水平和轻度升高HD－C水平。他汀类药物问世在人类ASCVD防治史上具有里程碑式的意义4S临床试[47]首次证实他汀可降低冠心病死亡率和患者的总死亡率，此后的CAR[48、LIPI[49]、LIP[50]等研究也证实这类药物在冠心病二级预防中的重要作用HPS研[51]表明，在基线胆固醇不高的高危人群他汀治疗能获益强化他汀治疗的临床试验主要有PROV－I[52]AtoZ[5]TT[54]MIRAC[55]和IDL[56]，件[52,54]，但低度大[53,56]，且不降低总死亡[57]。ASTRID研究[58]证实他汀类药物疗可逆转状动脉粥硬[化斑块。WOSCPS[59]、AFCAPS/exCPS[60]、CARD[61]、JUPITER62]、HPS[51]等将他[汀从ASD患者广心危人得管有步研人AL[63]PROSPE[64]CS[61]ALLHAT－LL[65]和ASCO－LL[66]研究分别显示出他汀在卒中老年人糖尿病及高血压患WORD完美格式理者中的床获益此外中国的床研究据不支持ACS患者经皮冠动脉介入治疗(pecutneosoroaryintrvetion，PCI)术前短期强他汀治的心血管获，最新外指南未对PCI围术期短期强他汀干策略予推荐。他汀类物适用高胆固血症混合型脂血症和ASCVD患者目国内汀，汀，L－C约%谓"效%应"他使G低%～%，L－C高%～%。用1时L－C稍，研件[67如可用[68]或换用非他汀类调脂药等方法处理。胆固醇治疗研究者协作(CTT分析结果表明，在心血管危险分层不同的人群中他汀治疗后LD－C每降低1mmol/主要心血管事件相对危险减少20，[全因死亡率降低10而非心血管原因引起的死亡未见增加57,69]有究证[明他降低ASCD事件的获大其低LDL－C幅度线相。他治产临获来自LDL－C降低效不种剂的汀胆固幅见表6[35。WORD完美格式理代GP为3合为6g，2次d国究()及究[70,71,72,73]胆固醇，并显著降低冠心病患者总死亡率、冠心病死亡率以及心血管事件发生率，不良反应少。绝大多数人对他汀的耐受性良好其不良反应多见于接受大剂量他汀治疗者，常见表现如下。肝功能异[74,75]：主要表现为氨酶升，发生约0.5%～3.0%，呈剂量依赖性。血丙氨酸基转移酶(alanineamnotanserase，ALT)和(或)天冬氨酸氨基转酶(aspartteainoranferse，AST)升高达正常上限3倍以上及合并总红素升患者应减量或药对于转氨酶升高在正常值上限3倍以WORD完美格式理内者可在原量或减的基础进行观分患经此处转氨酶恢复正常。失偿性肝化及急肝功能竭是他类药物用禁证。。他汀类物相关肉不良应包括痛肌炎和纹肌溶解[76,77] 患肉。不和(或)无力连行减。长发险[78]约1%～1%效，人。常[79，但多一过性，生概率不。荟萃分析结果显示他汀对肾功能无不良影响[80]。他汀类药物的其他不良反应还包括头痛、失眠、抑郁以及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。2．胆固醇吸收抑制剂：依折麦布能有效抑制肠道内胆固醇的吸收IMPROV－IT研究表明ACS患者在辛伐他汀基础上加用依折麦布能够进一步降低心血管事[41。SP研示依汀慢病(nceyse，C)患者后用[81]。依折麦布推荐量为10mgd，其安性和受性好不良应轻且多一过要现为疼和化道症状与他联用可发转氨增高肌痛不良应用妊娠和哺乳期。3．普罗布考：WORD完美格式理普罗布通过掺入LDL颗粒核心中影响脂白代谢使LDL易通过非受体途径被除罗布考用剂量为0.5g/次2次/d主要适于高胆醇血症，尤其是HoFH及黄色瘤患者，减轻皮黄色的作用[82,83]。常不良应胃肠道反，可起头、痛失、皮等极少见严不反为QT间期长室心律常、QT间期延长血过者用。4．胆酸螯合剂：胆酸螯合剂为碱性阴离子交换树脂可阻断肠道内胆汁酸中胆固醇的重吸收[84。临用：来胺5g/次，3次/d；考来泊5g/次，3次/d；考维仑1.75g/次，2次/d。与他类用可显提调疗。常不反有胃肠道适便、影某药的收。类物绝对忌为常β脂蛋白血和清TG>45molL40mgd)。5．其他调脂药：脂必泰是一种红曲与中(山渣、泽泻、白)的复合制剂。常用剂量为0.2～0.48g次，2次/d，具有轻中度降低胆固醇作[85,86]。该的良应少见。多廿醇从蔗中纯一含有8种高脂伯的合用剂量为10～20gd，调脂用效，良应见[87,88。二、主要降低TG的药物有3种主要降低TG的药物：贝特类、烟酸类和高纯度鱼油制剂。1．贝特类：贝特类通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体α(peroxisomeproliferatoractivatedrecepto－α，PPARα)和激活脂蛋白脂酶WORD完美格式理(lioprteinlipseLP)而降低血清TG水平和升高HDL－C水平[89,90,91,92,93]常用的贝特类药物有：非诺贝特片1/，3次d特2/，l次d齐6/，2次d特2/，3次d应和T高均%高G低L－C低%重响[90,91,92]。2．烟酸类：烟酸也称作维生素B3，属人体必需维生素。大剂量时具有降低TC、LD－C和TG以及升高HDL－C的作用。调脂作用与抑制脂肪组织中激素敏感脂酶活性、减少游离脂肪酸进入肝脏和降低VLDL分泌有关。烟酸有普通和缓释2种剂型，以缓释剂型更为常用缓释片常用量为1～2g/次1次/建议从小剂(0.37～0.5g/d开始，睡前服用4周后逐渐加量至最大常用剂量。最常见的不良反应是颜面潮红，其他有肝脏损害、高尿酸血症、高血糖、棘皮症和消化道不适等，慢性活动性肝病活动性消化性溃疡和严重痛风者禁用早期临床试验结果荟萃分析发现烟酸无论是单用还是与其他调脂药物合用均可改善心血管预后心血。管事件减少34冠状动脉事件减少25[94] 由于在他汀基础上联合烟酸的临床研。[究提示与单用他汀相比无心血管保护作用95,96]，欧美多国已将酸类药淡出调[脂药物市。3．高纯度鱼油制剂：鱼油主要成分为n－3脂肪酸即ω－3脂肪酸常用剂量为0.5～1.0g/次，3次/d主要用于治疗高TG血症[97,98,99]约%～%消WORD完美格式理化道症数病例现转氨或肌酸酶轻度高偶出血倾早期临[床研究[100]显示高纯度鱼油制剂可降低心血管事件，但未被随后的临床试验101,102]证[实。三、新型调脂药物近年来在国外已有3种新型调脂药被批准临床应用。1．微粒体TG转移蛋白抑制剂：洛美他(lomitapid商品名为juxtapid于2012年由美国食品药品监督管理(FoodandDrugAdministration，FDA)批准上市，主要用于治疗HoFH。可使LD－C降低约40。该药不良反应发生率较高，主要表现为转氨酶升高或脂肪[103,104]。2．Apo

B合成抑制剂：100米泊美(mipomersen是第2代反义寡核苷酸2013年FDA批准可单独或与其他调脂药合用于治疗HoF作用机制是针对ApoB信使核糖核(messengerribonucleicacimRNA少L低L－C使L－C低%，度[105]。3．前蛋白转化酶枯草溶菌素9/kexin9型(PCSK9)抑制剂：PCSK9是肝脏合成的分泌型丝氨酸蛋白酶，可与LDL受体结合并使其降解，从而减少LDL受体对血清LD－C的清除。通过抑制PCSK，可阻止LDL受体降解，促进LD－C的清除PCSK9抑制剂以PCSK9单克隆抗体发展最为迅速，其中alirocuma、evolocumab和bococizumab研究较多。研究结果显示PCSK9抑制剂无论单独应用或与他汀类药物联合应用均明显降低血清LD－C水平，同时WORD完美格式理可改善他血脂标，包括HDL－C,Lp()等。欧盟医局和美国FDA已批准evoocuab与alirocuab两种注射型PCSK9抑制剂上市初步临研究结表明PCS9抑制剂可使LDL－C降低40%～70%[106]，并可减少心血管事[106,107]今道[108]。国内处于临试验段。四、调脂药物的联合应用调脂药物联合应用可能是血脂异常干预措施的趋势优势在于提高血脂控制可。针。1．他汀与依折麦布联合应用：两种药物分别影响胆固醇的合成和吸收可产生良好协同作用联合治疗可使血清LDL－C在他汀治疗的基础上再下降18%左右，且不增加他汀的不良反应[109,110,111]。多项临床试验观察到依折麦布与不同种类他汀联用有良好的调脂效果[110,112,113]IMPROV－IT和SHARP研究分别显示ASCVD极高危患者及CKD患者采用他汀与依折麦布联用可降低心血管事[41,81]。对于中等强度他治疗胆醇水平不中/疗(Ⅰ类推荐B级证据)。2．他汀与贝特联合应用：两者联用能更有效降低LDL－C和TG水平及升高HDL－C水平降低sLDL－C。贝特类药物包括非诺贝特、吉非贝齐、苯扎贝特等，以非诺贝特研究最多，证据最充[114]高G低L－C平益[115]非诺贝特适用于严重高TG血症伴或不伴低HD－C水平的混WORD完美格式理合型高血症患尤其是尿病和谢综合时伴有血脂异高危心管疾病患他汀治后仍存在TG或HDL－C水平控制不佳由他汀类贝特类药物代谢途径相似，均有潜在损伤肝功能的可能，并有发生肌炎和肌病的危险，合用时发生不良反应的机会增多因此他汀类和贝特类药物联合用药的安全性应高度重视吉非贝齐与他汀类药物合用发生肌病的危险性相对较多开始合用时宜都用小剂量采取晨服贝特类药物晚服他汀类药物的方式避免血药浓度的显著升高，并密切监测肌酶和肝酶，如无不良反应，可逐步增加他汀剂量。3．他汀与PCSK9抑制剂联合应用：尽管PCSK9抑制剂尚未在中国上市他汀类与PCSK9抑制剂联合应用已成为欧美国家治疗严重血脂异常尤其是FH患者的联合方式，可较任何单一的药物治疗带来更大程度的LDL－C水平下降，提高达标率。部分FH尤其是HoFH患者专家共识建议采用经生活方式加最大剂量调脂药(如他汀＋依折麦)LDL－C水平仍>2.6mmol/L的ASCVD患者加用PCSK9抑制剂，组成不同作用机制调脂药物的三联合用。4．他汀类与n－3脂肪酸联合应用：他汀类与鱼油制剂n－3脂肪酸联合应用可用于治疗混合型高脂血症，且不增加各自的不良反应。由于服用较大剂量n－3多不饱和脂肪酸有增加出血的危险并增加糖尿病和肥胖患者热卡摄入不宜长期应用此种联合是否能够减少心血管事件尚在探索中。要点提示WORD完美格式理·脂蛋白血置换肝植部分肠旁路术和门静脉分术作为辅助治疗施用于FH患者。脂蛋白浆置换果肯定。1．脂蛋白血浆置换：脂蛋白血浆置换是FH[116，尤其是HoFH患者重要的辅助治疗措施，可使LDL－C水平降低55～70长期治疗可使皮肤黄色瘤消退最佳的治疗频率是每周1每2行1该治疗措施价格昂贵，耗时及存在感染风险，不良反应包括低血压、腹痛、恶心、低钙血症缺铁性贫血和过敏性反应但随着科技与材料的发展相关不良反应的发生率已降低。2．肝移植和其他手术治疗：肝移植可使LDL－C水平明显改善。单纯肝移植或与心脏移植联合，虽然是一种成功的治疗策略但有多种弊端包括移植术后并发症多和死亡率高供体术重H考用[116]。要点提示·高血压糖尿病等人群的血脂管理同样遵循在ASCVD发病危险评估基础上，结合伴随疾病特点开展血脂个性化管理。一、糖尿病WORD完美格式理糖尿病并血脂常主要现为TG升高HL－C降低LL－C升高或正常[[117]。调脂治疗可以显著降低糖尿病患者发生心血管事件的危险61]。根心管疾[病险度定LDL－C目标平[118]40岁及以上糖尿病患者血清LD－C水平应控制在2.6mmol/L(100mg/dl以下，保持HDL－C目标值在1.0mmol/L(40mg/dl以上糖尿病患者血脂异常的处理原则按照ASCVD危险评估流程(图1)进行危险分层干预管理。根据血脂异常特点，首选他汀类药物治疗，如合并高TG伴或不伴低HD－C者，可