利尿药与脱水药-利尿药（药理学课件）

泌尿系统组成将机体代谢过程中所产生的各种不为机体所利用或有害的物质排出体外。利尿药主要用于水肿、高血压、心衰、肾衰等疾病的治疗。目前常用的利尿药大多数是通过抑制肾小管重吸收，而产生利尿作用。

利尿药：是一类作用于肾脏，增加电解质和水的排出，减少细胞外液，使尿量增多的药物。1、肾脏的组成肾单位肾肾小体肾小管肾小囊肾小球远曲小管近曲小管细段直部曲部曲部直部髓袢1、肾脏的组成肾小体肾小囊肾小球近曲小管远曲小管髓袢2、尿液的生成肾小球滤过作用：肾血流量、有效滤过压肾小管和集合管的重吸收作用肾小管和集合管的分泌作用

肾小球肾小管集合管Na+Na+K+K+2Cl-2Cl-H2OH2O髓袢K+K+

H+

皮质髓质Na+Na+H+

Na+Cl-Cl-Na+Cl-降支升支2、尿液的生成H+

Na+外排，低渗水分重吸收等渗严重低渗更严重低渗大量水重吸收2、尿液的生成肾小球滤过产生180L原尿，但是99%会被肾小管和集合管重吸收。若药物仅增加肾小球滤过，其利尿作用不明显。肾小管和集合管上皮细胞对钠和水重吸收功能受到抑制，排出的钠和水会明显增加。

抑制近曲小管利尿作用不明显，引起远曲小管代偿性重吸收增多。抑制髓袢升支粗段，产生强大的利尿作用抑制远曲小管和集合管的Na+-K+、Na+-Cl-系统，产生较弱的利尿作用利尿药主要通过增加肾小球的滤过，减少肾小管、集合管重吸收及分泌而发挥作用。

抑制Na+、Cl-重吸收抑制碳酸酐酶活性，H+生成↓，Na+-H+交换↓对抗醛固酮作用，抑制Na+-K+交换

利尿药作用强度与作用部位（范围）相关。3、利尿药作用原理噻嗪类呋塞米Na+Na+K+K+2Cl-2Cl-H2OH2O髓袢K+K+

H+

H+

皮质髓质（高渗）Na+Na+H+

Na+Cl-Cl-Na+Cl-乙酰唑胺螺内酯、氨苯蝶啶1.肾小管各段功能2.利尿药作用部位降支升支3、利尿药作用原理高效利尿药：排Na+量20%以上，抑制髓袢升支粗段髓质和皮质部对NaCl的重吸收。中效利尿药：排Na+量5%～10%，作用部位是髓袢升支粗段皮质部(远曲小管近端)。弱效利尿药：排Na+量5%以下，作用部位为远曲小管和集合管。

利尿药根据其排Na+能力分类如下：

4、利尿药分类常用利尿药高效利尿药—呋塞米（速尿）中效利尿药—氢氯噻嗪弱效利尿药—螺内酯、氨苯蝶啶、乙酰唑胺根据最大排钠能力利尿药分为：1、常用利尿药分类及代表药碳酸酐酶抑制药，减少H+药的生成，抑制H+-

Na+交换，促进Na+排出，利尿1、常用利尿药分类及代表药高效类、中效类利尿药作用比较(一)高效利尿药【化学名】2-[(2-呋喃甲基)氨基]-5-(氨磺酰基)-4-氯苯甲酸。别名速尿，速尿灵，利尿灵，呋喃苯胺酸，利尿磺胺，腹安酸【制剂及规格】片剂：每片20mg；注射液：每支20mg（2ml）呋噻米1、【药理作用】利尿作用强大、迅速：

机制：抑制髓袢升支粗段Na+、Cl-重吸收。

降低肾的稀释和浓缩功能。静注可扩张肾血管：扩张小动脉，肾血管阻力降

低，肾血流量增加。降血压：早期和长期用药降压机制不同2、【临床应用】严重水肿：心性、肾性、肝性；急性肺水肿、脑水肿：呋塞米是治疗急性肺水肿的首选药、脑水肿与甘露醇合用；防治急性肾功能衰竭：急性肾衰早期的防治，甘露醇无效的少尿患者，禁用于无尿的肾衰患者。加速毒物排泄：苯巴比妥、水杨酸类的中毒解救；重症高血压的辅助治疗；3、【不良反应】水电解质紊乱：低钠、低钾、低氯性碱中毒；低钾：恶心、呕吐、腹胀、肌无力；耳毒性：与剂量有关；高尿酸血症：抑制尿酸排泄诱发痛风；其它：胃肠反应、过敏反应、高血糖等；禁忌症：糖尿病及痛风患者，有肝肾功能不良、

心律失常患者慎用：无尿、轻度妊娠水肿、胰腺炎、红斑狼疮实例分析

下列处方是否合理？有位患者系肝硬变腹水，医生开据了下列处方：呋塞米注射液40mgiv25%葡萄糖注射液40ml为钠盐，pH8.5～10.0葡萄糖注射液（中国药典规定pH3.2～5.5）以葡萄糖注射液稀释后，因pH改变，呋塞米有出现细微沉淀、变浑浊的可能，因此两药不能配伍使用。不合理

分析：此处方属不合理用药。①呋塞米显弱碱性，庆大霉素显弱酸性，两药配伍，酸碱中和而失效。②呋塞米具有耳毒性，庆大霉素也有耳毒性，两药禁止配伍，否则会引起严重的听力障碍。③庆大霉素可损害肾功能，老年人慎用，肾功能不良者禁用。实例分析张某，男，58岁，患有心力衰竭、肾功能不全、合并泌尿道感染。请分析如下处方用药是否合理？为什么？硫酸庆大霉素注射液呋塞米注射液噻嗪类是临床常用的一类口服利尿药，有氢氯噻嗪、氢氟噻嗪、和环戊甲噻嗪、等。氯噻酮（chlorthalidone，氯肽酮）为非噻嗪类结构药物，但药理作用与噻嗪类相似。

（二）中效利尿药【化学名】6-氯-3,4-二氢-2H-1,2,4-苯并噻二嗪-7-磺酰胺-1,1-二氧化物，又名双氢克尿塞。

片剂：每片10mg；25mg；50mg。【制剂及规格】氢氯噻嗪1、【药理作用】利尿作用：温和、持久机制：抑制髓袢升支粗段皮质部(远曲小管起始部)

对Na+、Cl-的重吸收。降压作用：早期：血容量↓；后期：血管扩张。抗利尿作用：重吸收↑；饮水↓。【临床应用】各型水肿，对轻、中度心源性水肿疗效较好。高血压尿崩症2、【不良反应】水电解质紊乱

低血钾(最常见)

、低血镁、低氯性碱中毒高尿酸血症、高血糖、高血脂。其他：过敏反应对血脂可使血清甘油三酯及低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-cho）量增加，同时伴有高密度脂蛋白（HDL）的减少，抑制了胰岛素B细胞的分泌，因此使cAMP中介的糖原分解作用加强，糖尿病者慎用。

主要是药物减少细胞外液容量，增加近曲小管对尿酸的再吸收所致，痛风者慎用。

尿崩症（diabetesinsipidus）尿崩症主要是一种水代谢紊乱症，以尿量过多(24h尿量可多达5～10L)、烦渴、尿渗透压下降和高钠血症为特征。临床上分为中枢性尿崩症和肾性尿崩症两类，前者为下丘脑—神经垂体病变，致ADH分泌减少或完全性缺乏；后者为肾脏对ADH的敏感性降低，造成大量稀释尿液而产生疾病。

【体内代谢】本药口服吸收较好，生物利用度大于90%，血浆蛋白结合率在90%以上（利尿作用慢、弱、持久）,进入体内后80%由肝脏迅速代谢为有活性的坎利酮。（三）弱效利尿药

螺内酯作用于远曲小管及集合管，拮抗醛固酮受体，产生保钾、排钠的利尿作用；体内醛固酮水平增高时作用显著；用于醛固酮增高的顽固性水肿；与中、强效利尿药合用，防止低血钾（久用可致高血钾症）。

1、【药理作用与应用】久用可致高血钾症有性激素样副作用2、【不良反应】临床上常与噻嗪类或高效利尿剂合用，既能增强利尿效果，又可防止低钾血症。螺内酯是醛固酮的拮抗剂，有抑制排钾和重吸收钠的作用，作用慢弱，但持久，主要副作用是高血钾症，而氢氯噻嗪作用较快较强，主要抑制Na+和Cl-的重吸