内科病案汇总讨论课件

病例四1病例四1病例四于××，男性，48岁。

主诉：阵发性胸骨后疼痛2年，加重20天伴晕厥1次。

2病例四于××，男性，48岁。

主诉：阵发性胸骨后疼痛2年，加现病史：患者2年前于快速步行时出现胸骨后疼痛，呈憋闷样疼痛，位于胸骨中段，范围约手掌大小，休息后约3～5分钟左右疼痛逐渐缓解。此后每于快速步行、工作劳累或者情绪激动时均出现上述症状，休息后或者自服速效救心丸症状能缓解。20天前工作劳累时再次出现胸骨后憋闷样疼痛伴大汗，疼痛程度较前明显加重，被迫休息约20余分钟后症状缓解。此后发作次数较前频繁。10天前患者于上班途中突发意识不清，跌倒，小便失禁，具体持续时间不详，当时无恶心呕吐及抽搐,无肢体活动功能障碍。醒后自觉胸骨后持续性闷痛伴大汗，就诊于当地医院住院治疗（具体不详），症状缓解不明显，为求进一步诊治转诊我院。病程中无发热，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无夜间憋醒，无尿频、尿急、尿痛，无恶心、呕吐，饮食、睡眠良好，二便如常。

3现病史：患者2年前于快速步行时出现胸骨后疼痛，呈憋闷样疼痛，体格检查：T36.8℃；Bp：右上肢125/70mmHg，左上肢120/70mmHg，右下肢130/75mmHg，左下肢130/80mmHg。R18次/分；P76次/分。口唇无发绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，未闻及干、湿音，心界无扩大，心左界最远点位于左第5肋间左锁骨中线内0.5cm，心率76次/分，节律规则，A2=P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音，未闻及心包摩擦音。腹软，无压痛，肝、脾肋下未触及，双下肢无浮肿。

4体格检查：T36.8℃；Bp：右上肢125/70mmHg，既往史：高血压病史8年，血压最高达145/110mmHg，曾规律服用珍菊降压片1片/次，每日3次，血压控制在130/80mmHg左右，近1年停用降压药物，血压维持在130/80mmHg左右。“腔隙性脑梗塞”病史8个月。“甲状腺功能减退症”病史8个月（具体治疗不详）。否认肝炎、结核、肾病病史，有吸烟史。

5既往史：5问题：1、该患者应该首先做哪些检查？2、根据目前的临床资料诊断?诊断依据？3、该患者持续性胸痛还应该与哪些疾病进行鉴别?如何进行鉴别?4、患者10天前出现一过性意识丧失的可能原因是什么？5、患者近1年停用降压药物，血压仍可以维持在130/80mmHg左右，导致血压改变的原因可能有哪些？可进一步行哪些检查？6、造成该患者心肌梗死的危险因素有哪些?7、该患者目前的最佳治疗措施有哪些？进一步的治疗措施有哪些？

66首先做的检查：心电图V1～V4导联呈QS波，ST段弓背向上抬高约0.1～0.2mv，T波倒置。

心肌损伤标志物：肌钙蛋白0.28ng/ml，CK-MB2.4ng/ml，肌红蛋白56ng/ml。血常规：WBC10.5×109/L。

7首先做的检查：心电图V1～V4导联呈QS波，ST段弓背向上抬诊断及依据：从病史上看，患者胸痛的诱因、性质、部位、范围、持续时间以及缓解因素等特点均符合冠心病-稳定型心绞痛的病变特点，近20天疼痛程度以及持续时间均加重，病情逐渐发展至不稳定心绞痛，或为梗死前的表现。10天前突发胸痛,持续不缓解,心电图可见V1～V4导联呈QS波，ST段弓背向上抬高约0.1～0.2mv，T波倒置。心肌损伤标志物提示肌钙蛋白升高，血常规提示白细胞升高，可以明确诊断：冠心病-急性前壁心肌梗死，KILLIPⅠ级的临床诊断。

8诊断及依据：从病史上看，患者胸痛的诱因、性质、部位、范围、持鉴别诊断与鉴别依据：需要鉴别的其他可导致胸骨后疼痛的疾病：①肺动脉栓塞此病可出现胸痛、咯血、呼吸困难以及休克等表现，有右心负荷急剧增加的表现，如发绀、肺动脉瓣第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢浮肿等。心电图示Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著、T波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置等变化，该患者无咯血、休克，查体未见相应体征，心电图无特征改变，考虑此病可能性不大。可以行D-二聚体检查。②主动脉夹层该病多发于长期高血压患者，疼痛一开始即达高峰，常为撕裂样疼痛，并放散至背、肋、腰、腹和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉关闭不全等表现，该患者既往无高血压病史，本次疼痛逐渐加重，两上肢血压对称，因此考虑此病可能性不大，可酌情提检心脏彩超、X线以及CTA等检查以明确。

9鉴别诊断与鉴别依据：需要鉴别的其他可导致胸骨后疼痛的疾病：9③消化系统疾病如：急性胰腺炎、消化性溃疡、食管炎、胆囊炎、胆石症等，可以表现为胸骨后疼痛，但是该患者既往无消化性溃疡、胆囊炎、胆结石等相应病史，无消化不良、胀气、厌食油腻等情况，目前无恶心、呕吐、巩膜黄染、发热等症状，无肌紧张以及反跳痛等体征，考虑此类疾病可能性不大，可以酌情行相关检查以明确。该患者主动脉以及肺动脉CTA检查未见肺栓塞以及主动脉夹层样改变。D-二聚体检查阴性。血尿淀粉酶阴性。腹彩未见异常。④急性心包炎：可有较为剧烈而持久的心前区疼痛。但常伴有发热、呼吸困难和咳嗽时加重，早期可有心包摩擦音；心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波。10③消化系统疾病如：急性胰腺炎、消化性溃疡、食管炎、胆囊炎、1一过性意识丧失的可能原因是：患者10天前发生意识丧失，清醒后出现持续性胸痛，考虑当时即发生心肌梗死，而一过性意识丧失可能由于心肌梗死导致的一过性严重心律失常造成，比如室速、室颤或者窦停搏以及Ⅲ度房室传导阻滞等。

11一过性意识丧失的可能原因是：患者10天前发生意识丧失，清醒后患者近1年停用降压药物，血压仍可以维持在130/80mmHg左右，导致血压改变的原因可能有哪些？可进一步行哪些检查？

患者停用降压药后血压仍维持在正常范围，结合患者近8个月存在“甲状腺功能减退症”，该病可以造成机体代谢率减低，引起血压降低，心率减慢等改变，考虑患者血压不高可能与此有关。需要进一步行甲状腺功能检查。患者甲功检查结果为：超敏促甲状腺素：7.03uIU/ml，超敏游离T4、游离T3正常，应该给予甲状腺激素替代治疗。

12患者近1年停用降压药物，血压仍可以维持在130/80mmHg危险因素：高血压病、长期大量吸烟史均为该患者导致心肌梗死的易患因素。此外患者存在“甲状腺功能减退”，此病导致血脂异常，引起血脂升高，易造成动脉粥样硬化，使冠心病的发生率明显升高。应该行血脂检查。患者血脂结果回报：胆固醇升高。现已明确“高脂血症”的临床诊断，目前给予降脂，抗动脉硬化治疗以及甲状腺激素替代治疗。

13危险因素：高血压病、长期大量吸烟史均为该患者导致心肌梗死的易最佳治疗措施有哪些？进一步的治疗措施有哪些？患者心肌梗死诊断明确，结合患者病史、发病时间、心电图以及心肌损伤标志物等检查考虑患者10天前即出现心肌梗死，目前患者症状缓解不明显，仍有阵发性胸痛发生，考虑为梗死后心绞痛，仍然存在存活以及濒死心肌，为了尽早挽救濒死心肌，改善预后，应该行冠脉造影检查以明确冠脉病变并确定具体的治疗措施，比如进行PCI治疗或者CABG治疗。14最佳治疗措施有哪些？进一步的治疗措施有哪些？患者心肌梗死诊断病情变化：患者在等待PCI手术过程中，解大便用力后，突然出现呼吸困难、喘息、强迫坐位，伴大汗、烦躁，咳嗽、咳粉红色泡沫痰.查体：T36.5℃，P138次／分，R40次／分，Bp160／100mmHg。自主体位，神志清楚，口唇发绀；双肺呼吸音粗、满布湿性啰音和哮鸣音，尤以肺底明显；心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外侧0.5cm处，范围约2.5cm2，心浊音畀稍向左扩大，心率138次/分，律齐，心尖部第一心音减弱，P2亢进，心尖部可闻及3／6级收缩期杂音、向左腋下传导，闻及舒张早期奔马律。15病情变化：患者在等待PCI手术过程中，解大便用力后，突然出现问题：1、患者出现了什么情况？2、应如何治疗?16问题：16①男性，有急性心肌梗死病史。②用力后突然出现呼吸困难，喘息、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，大汗、烦躁。查体：①双肺可闻及湿性啰音及哮鸣音。②心界稍向左扩大，心率快，第一心音减弱，同时可闻及舒张早期奔马律。以上两项同时存在，既有心脏体征又有肺部体征，高度提示急性左心衰。③心尖部可闻及收缩期杂音，提示乳头肌功能不全，可能为急性左心衰的病因。④血压一过性升高，可能因肺水肿早期交感神经激活所致，但随着病情的继续，血管反应减弱，血压可能下降。肺水肿如不能及时纠正，最终可导致心源性休克。17①男性，有急性心肌梗死病史。②用力后突然出现呼吸困难，喘息、1、患者出现急性左心衰。2、抢救措施：①坐位双腿下垂，减少静脉回流。②高流量给氧，氧气瓶中加入50％酒精消除泡沫。③快速利尿。④静脉给血管扩张剂（硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明)。⑤有心房颤动伴快速心室率，或已知心室扩大伴左心室收缩功能不全者，给洋地黄类药物强心治疗，但在急性心肌梗死急性期24小时内不宜用、二尖瓣狭窄所致肺水肿亦无效。⑥无禁忌症可使用吗啡，镇静减少额外心脏负担，同时舒张小血管。⑦氨茶碱解除支气管痉挛。⑧其他：主动脉内球囊反搏术等。3、消除诱因。4、治疗原发疾病：PCI。181、患者出现急性左心衰。18患者行冠脉造影检查提示左前降支近中段100%狭窄，第一对角支开口处90%狭窄。患者进一步的治疗原则有：针对心肌梗死应该进行缺血心肌再灌注治疗以及长期的防止心室重构治疗。针对该患者冠脉造影结果可以选择进行冠状动脉支架植入术以解决冠脉狭窄，改善心肌供血，术后给予防止支架内再狭窄治疗，比如给予阿司匹林、氯吡格雷、他汀类降脂药。对于心肌梗死患者，特别是前壁心肌梗死患者应该尽早进行防止心室重构治疗，如果患者血压、心率条件允许，应该尽早给予防止心室重构的药物，比如ACEI、ARB、β-受体阻滞剂以及螺内酯等药物治疗。

19患者行冠脉造影检查提示左前降支近中段100%狭窄，第一对角支该患者行冠脉支架植入术，分别于前降支以及对角支各植入支架1枚。术后给予常规抗凝，预防急性、亚急性血栓形成，预防支架内再狭窄（应用低分子肝素、阿司匹林、氯吡格雷、辛伐他汀等药物）以及口服ACEI、β-受体阻滞剂等药物进行预防心室重构治疗。治疗后患20该患者行冠脉支架植入术，分别于前降支以及对角支各植入支架1枚后续治疗：出院后应该进行长期随访以及做好心肌梗死的二级预防。具体的随访措施包括定期复查心电图、心脏彩超、血常规、肝肾功能、肌酶等指标，因为氯吡格雷可能会影响造血系统，而他汀类药物可能会造成肝脏损害以及横纹肌溶解的不良后果。该患者的二级预防措施包括：ABCDE：长期口服阿司匹林、ACEI类等药物；长期口服β－受体阻滞剂，监测血压、心率；长期口服他汀类降脂药；戒烟忌酒，改变不良生活习惯；合理膳食，加强科普教育以及适当进行体育锻炼。定期复诊。

21后续治疗：出院后应该进行长期随访以及做好心肌梗死的二级预防。病例五22病例五22李××，男性，45岁。

主诉：发现心脏大5年，反复胸闷、气短2年，加重3天。

23李××，男性，45岁。

主诉：发现心脏大5年，反复胸闷、气短现病史：患者于5年前体检时发现心脏大，未在意，亦未行系统诊治。于两年前因劳累突然出现胸闷、气短，咳嗽、咳粉红色泡沫痰，无胸痛等症状，立即就诊于当地医院，检查时发现心脏普大，有心脏杂音（诊断不详）。给予纠正心衰对症治疗后病情好转，此后病情反复发作，劳累或感冒可诱发，并逐渐出现厌食、乏力、腹胀、双下肢浮肿，均经住院治疗后好转。于3天前劳累后胸闷、气短加重，无咳嗽、咳痰，夜间有憋醒，自服药物（不详），无好转，为求进一步诊治来我院。病重以来，饮食、睡眠欠佳，尿量减少（24小时800ml左右）。

既往史否认高血压、冠心病史。无烟、酒嗜好。

24现病史：患者于5年前体检时发现心脏大，未在意，亦未行系统诊治体格检查：T37.2℃，P124次/分，R30次/分，Bp130/80mmHg。端坐位，颈静脉怒张，肝颈静脉返流征阳性，呼吸急促，皮肤湿冷，双肺布满干、湿性音。心界向左下扩大，心率124次/分，律不齐，心音钝，可闻及舒张早期奔马律，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，性质较粗糙，向左腋下传导。腹部软，肝肋下2cm，剑突下4cm，质韧，无压痛。双下肢中度浮肿。

25体格检查：T37.2℃，P124次/分，R30次/分，问题1：根据病史、体格检查应该考虑鉴别哪些疾病？给出初步诊断？问题2：为明确诊断应提哪些相关的检查？问题3：针对目前的诊断，应给予哪些治疗？26问题1：根据病史、体格检查应该考虑鉴别哪些疾病？给出初步诊断问题1根据病史、体格检查应该考虑鉴别哪些疾病？给出初步诊断？

27问题1根据病史、体格检查应该考虑鉴别哪些疾病？给出初步诊断？病史中有典型的劳累性呼吸困难及夜间阵发性呼吸困难，提示有心功能不全，瓣膜病：体检及当地医院曾发现有心脏普大、心脏杂音，所以，其病因应考虑有心脏瓣膜病。二尖瓣脱垂所致的二尖瓣关闭不全，心脏杂音为全收缩期吹风样的杂音，可向左腋下、左肩胛下传导，在典型的二尖瓣脱垂为随喀喇音后的收缩晚期杂音，该患者从查体上不支持本疾病。高血压病、冠心病，该患者无高血压病及胸痛病史，亦无心血管病的危险因素，故不考虑此类疾病。

28病史中有典型的劳累性呼吸困难及夜间阵发性呼吸困难，提示有心功心包积液：病人可发生心悸、气短、不能平卧、颈静脉怒张、心动过速、奇脉，肝大、肢肿，心电图有肢导低电压表现，超声心动图示心包积液征象。此病例临床表现、体征不符合心包积液诊断。可进一步完善心脏彩超鉴别。缺血性心肌病，心功能不全本病多继发于高血压、冠心病、心肌梗死基础上，心电图有ST-T缺血性改变，部分病例可有陈旧性心梗心电图表现。患者从无冠心病心绞痛病史，也无高血压病史，这与缺血性心肌病、心功能不全不相符29心包积液：病人可发生心悸、气短、不能平卧、颈静脉怒张、心动过该患者为不明原因的心脏大、心律失常、心力衰竭，符合扩张型心肌病的诊断标准。通过症状、体征，可初步诊断为：扩张性心肌病，二尖瓣关闭不全，心律失常，心功能Ⅳ级。

30该患者为不明原因的心脏大、心律失常、心力衰竭，符合扩张型心肌问题2为明确诊断应提哪些相关的检查？31问题2为明确诊断应提哪些相关的检查？31X线、心电图、超声心动图、心内膜心肌活检。32X线、32检查结果X线：心影明显增大，心胸比＞50%，肺淤血。心电图：窦性心动过速，频发室性期前收缩，完全性左束支传导阻滞。超声心动图：心脏各腔均有增大，左室内径65mm,右室内径33mm，左房内径50mm，右房内径40mm，室壁运动普遍减弱，彩色多普勒显示二尖瓣重度返流，FS26%,EF30%。应查心内膜心肌活检（扩张性心肌病心肌活检：可见心肌细胞肥大、变性、间质纤维化等），但患者拒绝。

33检查结果X线：心影明显增大，心胸比＞50%，肺淤血。33问题3针对目前的诊断，应给予哪些治疗？

34问题3针对目前的诊断，应给予哪些治疗？

34目前的治疗原则是针对心力衰竭和各种心律失常。限制体力活动，低盐饮食，应用洋地黄及利尿剂。本病易出现洋地黄中毒，应慎用。为预防心肌重构给予β受体阻断剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、螺内酯。金三角心力衰竭可在药物治疗的基础上，考虑植入三腔起搏器，通过调整左右心室收缩程度，改善心脏功能，缓解症状。对长期严重心衰，内科治疗无效的，可考虑心脏移植。本病预后差。

35目前的治疗原则是针对心力衰竭和各种心律失常。35病例六36病例六36夏××，男，78岁。主诉：反复咳嗽、咳痰50年，伴心悸、气促10年，再发加重10天。37夏××，男，78岁。37现病史：患者近50年来反复发作阵发性咳嗽，咳痰，多为白色黏液痰，有时痰中带血丝，曾诊断为“慢性支气管炎”，经“青霉素”及止咳药物后可缓解，但每遇天气变凉或冬春季节常反复发作。近10年来在咳嗽、咳痰反复发作的基础上出现活动后（如爬楼梯、快步走等）感心悸、气促，休息后可缓解。本次入院前10天淋雨后咳嗽加重、咳黄色脓痰、量不多，伴明显气促、心悸和双下肢浮肿，在当地医院先后给予“头孢哌酮、洛美沙星，氨茶碱”等药物治疗后，病情改善不明显，走平路亦感气短，夜间不能平卧，尿量减少，有低热、体温波动在“37.5℃~38.0℃”，无盗汗、胸痛及咯血，来院就诊收住院。38现病史：患者近50年来反复发作阵发性咳嗽，咳痰，多为白色黏液既往史;体健，有55年吸烟史，每日20~30支，于1995年戒烟；无饮酒嗜好。39既往史;体健，有55年吸烟史，每日20~30支，于1995年T38.0℃，P120次／分，R32次／分，Bpl35／80mmHg，SaO287％(吸氧)。营养中等，慢性病容，神志清楚，端坐位，呼吸急促；口唇发绀；颈静脉怒张；桶状胸，肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，叩诊过清音，两肺呼吸音减弱、肺底可闻及细湿啰音和少许哮鸣音；心前区无隆起，剑下见心脏搏动，未触及震颤，心界叩不出，心音遥远，心率120次／分，律齐，P2亢进，三尖瓣区可闻及III级收缩期杂音；腹平软，肝肋缘下3cm、剑突下5cm、质中、边缘钝、轻触痛、肝颈静脉回流征阳性，移动性浊音阳性；双下肢明显凹陷性水肿。40T38.0℃，P120次／分，R32次／分，Bpl35／问题1：该患者的诊断是什么？诊断依据？问题2：鉴别诊断如何？问题3：入院后应完善什么检查？问题4：如何进行治疗？41问题1：该患者的诊断是什么？诊断依据？41问题1：患者初步诊断是什么？诊断依据？42问题1：患者初步诊断是什么？诊断依据？42患者的诊断：(1)慢性支气管炎急性发作期；(2)慢性肺源性心脏病、右心扩大、心功能III级（3）呼吸衰竭；43患者的诊断：(1)慢性支气管炎急性发作期；43诊断依据病史特点：(1)老年男性，反复发作咳嗽、咳痰50年，伴心悸、气促10年，再发加重10天。曾诊断为“慢性支气管炎”，有55年吸烟史。查体特点：(2)体检有心动过速、呼吸急促、口唇发绀和血氧饱和度下降，颈静脉怒张，肺气肿征（+），两肺闻及细湿啰音；P2亢进，三尖瓣区闻及III级收缩期杂音：肝大压痛、肝颈静脉回流征阳性和双下肢浮肿。该患者阳性体征为缺氧、肺气肿、右心室肥大、右心衰竭的表现，提示肺心病并呼吸衰竭可能。44诊断依据病史特点：(1)老年男性，反复发作咳嗽、咳痰50年，问题2：患者的鉴别诊断？45问题2：患者的鉴别诊断？45鉴别诊断：(1)冠心病：肺心病与冠心病均多见于老年人，冠心病患者发生心力衰竭时，亦可出现心源性呼吸困难，颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现，与肺心病相似。但冠心病多有典型的心绞痛、心肌梗死的病史或心电图表现，若有左心衰竭的发作史、高血压病、高脂血症、糖尿病等病史更有助于鉴别，体格检查及胸部X线检查可发现心界向左下扩大，心绞痛发作时作心电图检查，可发现缺血型S-T-T改变或急性心肌梗死典型的心电图改变。肺心病合并冠心病时鉴别比较困难，应仔细询问病史和体格检查，并进行相关的心、肺功能检查加以鉴别。46鉴别诊断：(1)冠心病：肺心病与冠心病均多见于老年人，冠心病鉴别诊断：(2)风湿性心瓣膜病：慢性肺心病时，由于右心室肥大、心脏呈顺钟向转位，可出现三尖瓣相对狭窄或相对性关闭不全引起的舒张期杂音和（或）收缩期杂音，与风湿性心脏病三尖瓣疾患的杂音较难鉴别。但风湿性心脏病多见于青少年，有风湿活动史，胸部X线、心电图、超声心动图有助于鉴别。(3）扩张性心肌病：扩张性心肌病起病缓慢，有气促、浮肿、肝肿大等表现，易误诊为肺心病，但以下特点有助于鉴别：多见于中青年，超声心动图显示左、右心扩大，以左心室为著；血气分析仅有轻度低氧血症，多无二氧化碳储留；胸部X线可有肺淤血的表现，而无COPD和肺动脉高压的特征性改变；无COPD的肺功能改变。47鉴别诊断：(2)风湿性心瓣膜病：慢性肺心病时，由于右心室肥大问题3：入院后应完善那些检查？48问题3：入院后应完善那些检查？48血常规；血生化；痰培养；血气分析；胸片；心电图；心脏彩超；肺功能；（病情好转后）49血常规；49(1)实验室检查：血常规：Hb114.0g/L，RBC3.4×1012/L，WBC15.8×109/L、N0.88、L0.12；痰细菌培养阴性；肝功能：总蛋白(TP)51.6g／L，白蛋白(ALB)30.2g／L；肾功能和电解质正常；血气分析：pH7.398，PaO250.4mmHg，PaCO261.8mmHg。50(1)实验室检查：血常规：Hb114.0g/L，RBC胸部X线显示两肺纹理增多、增粗、紊乱，呈条索状或蜂窝状，双肺门血管增粗，以右下肺动脉干为甚，其横径大于1.5cm，肺动脉段明显突出，心尖圆隆，提示右室增大。

51胸部X线显示两肺纹理增多、增粗、紊乱，呈条索状或蜂窝状，双肺心电图检查：Ⅱ、III、aVF导联P波高尖，PVl电压达3mm，aVR呈qR型；VlR／S>1，V5、V6导联S波较深，R／S几乎等于1，提示右心房及右心室肥大；心电轴右偏，肺性P波。52心电图检查：Ⅱ、III、aVF导联P波高尖，PVl电压达3m超声心动图检查右心室内径24mm，右心室前壁的厚度6mm，左／右心室内径的比值为1.8，右心室流出道／左心房内径比值为1.5。53超声心动图检查右心室内径24mm，右心室前壁的厚度6mm，左肺功能检查：一秒量占预计值％(FEV1％)27％，一秒量(FEV1／FVC％)34％，一氧化碳弥散量占预计值％(DLCO％)46％，气道阻力占预计值％(Raw％)267％，提示重度阻塞性通气功能障碍，弥散功能中度受损，气道阻力增高。54肺功能检查：一秒量占预计值％(FEV1％)27％，一秒量(完善相关检查后修正诊断：该患者的实验室检查：白细胞总数和中性粒细胞比例均增高提示有细菌感染；血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭；肺功能检查有重度阻塞性通气功能障碍；胸部X线片、心电图和超声心动图检查可以明确肺心病诊断。(1)COPD(III级)急性加重期(2)慢性肺源性心脏病右心扩大心功能III级(3)Ⅱ型呼吸衰竭55完善相关检查后修正诊断：该患者的实验室检查：白细胞总数和中性治疗1．治疗原则：积极控制感染，治疗原发病，保持呼吸道通畅，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭。2．治疗方案：(1)抗感染治疗：可用头孢呋辛、头孢曲松等抗生素静脉滴注，或选用β—内酰胺酶抑制剂/β-内酰胺酶联合制剂如阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦，头孢哌酮/舒巴坦等静脉滴注。(2)积极治疗原发病。(3)控制心力衰竭。(4)控制呼吸衰竭：建立通畅的气道，可用异丙托溴铵或沙丁胺醇雾化吸人，必要时可用纤支镜吸出分泌物；氧疗：低浓度、低流量持续氧疗；增加通气量：合理应用呼吸兴奋剂，合理应用机械通气。⑸营养支持治疗。56治疗56病例七57病例七57彭××，男，53岁。主诉：发热、咳嗽、咳铁锈色痰12天。患者12天前受凉后出现阵发性咳嗽、咳痰，痰为铁锈色，及发热、体温最高达“39.6℃”，伴寒战，有右侧胸部刺痛、深呼吸时加重，在当地卫生所就诊，具体用药不详，体温曾一度正常，咳嗽减轻；10天前患者体温再次升高，波动于“39.0℃”左右，寒战明显，在当地医院住院治疗，咳嗽、咳痰逐渐加重、气短明显，并出现表情淡漠，少尿。既往无特殊病史，无烟酒嗜好。58彭××，男，53岁。主诉：发热、咳嗽、咳铁锈色痰12天。58体格检查：T38.6℃，P99次／分，R22次／分，Bp60／40mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，表情淡漠、检查尚合作；口唇、指端轻度发绀，见口唇疱疹；皮肤黏膜未见黄染；颈软，气管居中；胸廓对称，右下肺呼吸动度减弱、触觉语颤增强、叩诊为浊音、呼吸音低、可闻及小水泡音及支气管呼吸音，左肺触觉语颤正常、叩诊为清音、呼吸音正常、未闻异常呼吸音及啰音；心界无扩大，心率99次／分，律齐，未闻杂音；腹平软，肝脾无肿大；双下肢无浮肿。59体格检查：T38.6℃，P99次／分，R22次／分，B问题：问题1：患者的初步诊断？诊断依据？问题2：入院后完善哪些检查？问题3：患者的修正诊断？问题4：鉴别诊断？问题5：治疗方案？60问题：问题1：患者的初步诊断？诊断依据？60问题1：患者的初步诊断?诊断依据？61问题1：患者的初步诊断?诊断依据？611、病史分析：患者的主要症状为咳嗽、咳铁锈色痰，胸痛，气短，及发热。在病史采集中，应重点询问咳嗽、痰的性状、胸痛及发热的特点。根据患者的临床表现，初步诊断为肺炎球菌肺炎；在呼吸道症状的基础上，出现表情淡漠，少尿，应注意是否合并了感染性休克。2．体检分析：(1)查体特点：右下肺肺实变体征：右下肺呼吸动度减弱、触觉语颤增强、叩诊为浊音、呼吸音低、可闻及小水泡音及支气管呼吸音。血压降低、心率增快提示微循环灌注不良。(2)该患者阳性体征为右下肺肺实变体征和口唇疱疹，结合病史可诊断为肺炎球菌肺炎。在原发肺部感染的基础上出现血压降低、心率增快提示合并感染性休克的可能。初步诊断：肺炎可能。感染性休克。621、病史分析：患者的主要症状为咳嗽、咳铁锈色痰，胸痛，气短，问题2：入院后完善的检查有哪些？63问题2：入院后完善的检查有哪些？63血常规血生化：肝肾功、电解质。胸片：痰培养。64血常规64(1)血常规：WBC11.6×109／L、N0.82、L0.18。（2）痰涂片革兰染色多次发现革兰染色阳性、成对或成链状排列的阳性球菌。痰培养为肺炎球菌。(3)胸部x线片：右下肺呈大叶分布的实变阴影。65(1)血常规：WBC11.6×109／L、N0.82、问题3：修正诊断？右下肺肺炎并感染性休克66问题3：修正诊断？66问题3：鉴别诊断？67问题3：鉴别诊断？67(1)其他病原体引起的肺炎：如葡萄球菌肺炎：起病急，出现寒战、高热、咳嗽等症状需与本病鉴别，但是葡萄球菌肺炎的患者常咳脓血痰，病情重，且发展快，早期可出现周围循环衰竭的表现；血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤原发感染病灶；胸部x线片示肺叶或肺段实变，其中可见液气囊腔；确诊主要依据血培养、痰培养发现葡萄球菌肺炎。(2)干酪性肺炎：可有发热、咳嗽、咳痰等症状需与本病鉴别，但是干酪性肺炎可有结核中毒症状和咯血；胸部x线片示肺部浸润病灶多在肺尖或上肺，肺部浸润病灶内可见空洞、钙化等病变；痰查抗酸杆菌阳性，痰抗酸杆菌培养阳性；抗炎治疗无效，抗结核治疗有效。6868问题4：治疗方案？69问题4：治疗方案？691．治疗原则：强效、广谱抗感染治疗；抗休克治疗。2．治疗方案：(1)抗感染：第三代头孢菌素或喹喏酮类抗生素。(2)抗休克：扩容，升压，应用糖皮质激素治疗等。(3)对症支持治疗。701．治疗原则：强效、广谱抗感染治疗；抗休克治疗。70病例八71病例八71马××，男，24岁。主诉：胸痛、咳嗽3周，伴低热、呼吸困难1周。患者3周前无明显诱因出现右侧胸部隐痛、无放射痛，阵发性咳嗽，偶有小量白色粘痰，无鼻塞、流涕、咯血等症状。自服“感冒药”及止咳药后效果不佳。l周前渐感气短，活动后加重，感全身乏力，发热、体温波动于“37.6~37.9℃”，无畏寒、寒战和关节疼痛。既往体健，无烟酒嗜好。72马××，男，24岁。主诉：胸痛、咳嗽3周，伴低热、呼吸困难1T37.9℃，P92次／分，R20次／分，Bp120／80mHg。一般情况可，发育正常，自动体位，急性病容，神志清楚、查体合作；全身皮肤、黏膜无发绀、无黄染及出血点；浅表淋巴结未触及肿大；胸部对称，右下胸廓扩张度减弱、右下肺触觉语颤减低、右侧肩胛下角线第7肋间以下叩诊为浊音、余肺叩诊清音、听诊右侧肩胛下角线第7肋间以下呼吸音明显减低，闻及少许湿啰音；心界无扩大，心率92次／分，律齐，心音正常，各瓣膜区未闻及杂音；腹平软，肝脾肋下未及；双下肢无浮肿。73T37.9℃，P92次／分，R20次／分，Bp120／检查结果：(1)血、尿、大便常规；肝肾功正常。(2)血沉97mm／h。(3)胸腔积液常规检查：外观为黄色、微浑浊，蛋白定性阳性，比重大于1.018，细胞总数700×106/L、N0.20%、L0.80%。(4)胸腔积液生化检查：总蛋白(TP)56g／L，葡萄糖4.56mmol/L，乳酸脱氢酶(LDH)245U／L，腺苷酸环化酶(ADA)201U／L。(5)胸腔积液CEA小于10μg／L。(6)胸部后前位片提示：右侧中量胸腔积液。(7)PPD试验呈阳性。(8)痰结核菌检查三次均为阴性。(9)胸膜活检病理提示结核性肉芽肿。74检查结果：(1)血、尿、大便常规；肝肾功正常。74诊断是什么？诊断依据？75诊断是