高血压分组管理工作规范标准详

高血压分组管理工作规范标准详的血压掌握状况,把高血压患者纳入不同的管理组别一组、二组、三组进行管理。

不同管理组别的病人随访要求不同。

高血压患者管理分组的基本步骤图第一步:发觉高血压病人其次步:依据病人血压水平进行分级第三步:再结合患者所具有危急因素、靶器官损害、临床症状等因素数量进行危急分层第四步:再依据患者危急分层状况及全年管理效果,进行定转组。

一、血压分级的标准1级高血压:140-15990-99页脚2级高血压:160-179100-1093级高血压:≧180≧110血压分级按收缩压和舒压两者中取其高者定级二、高血压患者危急分层:依据患者的血压分级状况,结合病人所具有的危急因素、靶器官损害及并存的临床症状,把病人分为四个危急层次:低危层、中危层、高危层、很高危层危急因素计算:1、年龄:男性55岁;女性65岁2、吸烟3、糖尿病4、高脂血症总胆固醇2205、家族史靶器官损害1、左心室肥厚心电图、超声心动图或线2、蛋白尿和或血浆肌酐浓度轻度上升106~177μ~3、动脉粥样斑块颈、髂、股或主动脉4、视网膜普遍或灶性动脉狭窄并存的临床状况1、脑血管疾病缺血性卒中、脑血、出短暂性脑缺血发作2、心脏疾病心肌梗死、心绞痛、冠状动脉血运重建、充血性页脚心力衰竭3、肾脏疾病糖尿病肾病、肾功能衰竭血肌酐浓度177μ4、血管疾病夹层动脉瘤、症状性动脉疾病5、重度高血压性视网膜病变出血或渗出、视乳头水肿高血压危急分层表血压1级2级3级危急因素和病史140~159160~179或≥180或或90~99100~109≥110无危急因素低危中危高危1~2个危急因中危中危很高危素≥3个危急因素高危高危很高危或靶器官损害或有糖尿病并存临床状况很高危很高危很高危三、管理分组依据病人血压危急分层状况及血压掌握效果,把病人分为三组进行管理。

页脚一组重点组:每1-4周随访一次二组好转组:每1-3月随访一次三组稳定组:每3-6月随访一次高血压管理分组表高危、很高危层中危层低危层掌握掌握掌握掌握掌握掌握掌握掌握掌握优良尚可不良优良尚可不良优良尚可不良一组√√√二组√√√三组√√√1、初次定组患者在纳入管理的第一年,依据临床评价确定高血压危急层别。

、高危层和很高危层患者纳入一组管理;、中危层患者纳入二组管理;、低危层患者纳入三组管理。

2、年度评估和转组管理满一年的患者,依据其血压掌握结果良好、尚可、不良及危急因素分层,进行再分组。

页脚3、不定期转组社区卫生服务中心发觉二组、三组患者病情突然恶化,消失心脏病、脑血管疾病等高血压临床相关疾病时,应准时对患者进行临床评估,重新确定其危急层别,并从下月起纳入一组重点组随访管理。

四、随访管理要求一组重点组:每1-4周随访1次监测血压;了解患者和自觉症状和药物、非药物治疗执行状况,依据状况调整治疗方案等;开展健康教育,开具健康处方;建议患者每年进行一次常规检查血尿常规、肾功能、心电图、空腹血糖、血脂和眼底检查等;督促患者规服药。

二组好转组:每1-3月随访1次监测血压;了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行状况;督促患者规服药;开展健康教育;建议患者每年检测一次血尿常规、空腹血糖、血脂总胆固醇等。

三组稳定组:每3-6月随访1次页脚监测血压;了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行状况;健康教育;开具健康处方;测量;督促患者规服药适用已使用药物治疗的患者。

五、转归由于死亡、迁出、拒绝等缘由导致终止管理的对象,在《市社区高血压患者管理卡》中注明,分类存放档案资料并统计汇总。

六、管理效果评价及指标、个体指标:优良:全年有四分之三以上时间血压记录在14090以下9个月;尚可:全年有二分之一以上时间但少于全年四分之三的时间的血压记录在14090以下6个月;不良:全年有二分之一或以上时间血压记录在14090以上≥6个月。

、总体指标:1管理掩盖率:管理的高血压患者数占社区高血压患者人数的百分比。

管理掩盖率=管理总人数