个案护理查房课件

系统性红斑狼疮的护理个案护理查房系统性红斑狼疮的护理个案护理查房何谓系统性红斑狼疮?1教学查房何谓系统性红斑狼疮?1教学查房定义

系统性红斑狼疮

※是一种累积全身多系统、多器官的自身免疫性疾病，病程迁延，病情反复发作

※临床上主要表现为皮肤、关节和肾脏损害

※SLE以年轻女性为多见，其中育龄妇女占90﹪-95﹪定义患者一般资料姓名金淑红年龄44性别女民族汉族床号19床入院时间2013年7月22日入院医疗诊断系统性红斑狼疮病史叙述者刘联合（夫妻关系）患者基本情况患者（二次）入院时，主诉“双膝关节疼痛伴发热咳嗽2天”，查体T：38.5℃P：115次/分R：22次/分BP：94/55mmHg。给予二级护理。详细入院介绍及住院指导收治疼痛科19床。遵医嘱急查血常规、生化、血培养、积极完善相关检查。密切观察病情变化。复测体温为37.6℃。7月23日检验结果显示血沉40mm/h,血红蛋白105g/L,c反应蛋白86.99g/L.7pm患者T:38.2℃，通知值班医生，遵医嘱给予物理降温。患者一般资料姓名金淑红患者一般资料于半小时后复测T:38.8℃,再次通知医生。遵医嘱给予消炎痛栓50mg肛入后降至35.8℃。患者于11PM测T:40℃，遵医嘱给予平衡液500ML静滴、消炎痛栓50mg肛入.12mn测T:38.6℃，自诉“双膝关节疼痛难忍”，遵医嘱给予平痛心20mg肌注、氧气吸入2L/min、NS100加盐酸丙帕他莫2g静滴。2AM疼痛缓解，T:39℃继续物理降温。3AM、T:37.8℃，嘱其多饮水。7月25日11PM患者体温升至38.5℃，物理降温后降至37.8℃嘱其多饮水。2AM患者体温升至40℃，遵医嘱给予消炎痛栓半枚入肛。3AM测得体温38.5℃，4AM测得体温37.5℃。7月26日患者精神饮食差，全身浮肿。口腔粘膜出现溃疡，遵医嘱给予口腔护理BID碳酸氢钠溶液漱口。8月10日患者口腔粘膜明显好转，精神饮食好。浮肿消退。继续抗炎脱水等支持治疗。与8月21日病情好转出院。.患者一般资料于半小时后复测T:38.8℃,再次通知医生。遵CompanyLogo病因及发病机制4、物理因素3、感染2、内分泌因素1、遗传6、免疫异常5、药物CompanyLogo病因及发病机制4、物理因素3、感染2CompanyLogo临床表现4、呼吸系统3、骨关节和肌肉2、皮肤、粘膜、眼1、全身症状◆狼疮性肺炎◆关节痛◆肌痛、肌炎◆皮疹◆眼底出血◆各种热型的发热CompanyLogo临床表现4、呼吸系统3、骨关节和肌肉CompanyLogo临床表现8、神经、血液系统7、消化系统6、心血管5、肾脏◆躁动、幻觉◆慢性贫血◆食欲减退、吞咽困难◆心包炎最常见◆肾炎或肾病综合征CompanyLogo临床表现8、神经、血液系统7、消化系CompanyLogo

辅助检查3、抗核抗体2、狼疮细胞1、一般检查5、毛细血管镜检查4、血清补体C3辅助检查CompanyLogo辅助检查3、抗核2、狼疮1、一般5CompanyLogo治疗原则治疗原则卧床休息、控制感染、避免日晒非甾体抗炎药抗疟药肾上腺皮质激素免疫抑制剂血浆置换疗法输注免疫球蛋白CompanyLogo治疗原则治疗原则卧床休息、控制感染、CompanyLogo19床金淑红护理评估病史患者无药物过敏史及手术外伤史、否认家族遗传及传染病史。初次诊断时间2013.5身心状况患者精神饮食欠佳、呼吸平稳，全身轻度浮肿毛发稀疏辅助检查1、轻度异常脑电图2、彩超示脾大，双肾弥漫性病变，肝、胆胰未见异常。3、X线胸片显示心、肺、隔未见明显异常CompanyLogo19床金淑红护理评估病史患者无药物过CompanyLogo护理诊断疼痛体温过高焦虑体液过多生活自理缺陷营养不足

432561护理诊断CompanyLogo护理诊断疼痛体温过高焦虑体液过多生活CompanyLogo护理措施措施避免诱发因素防止疲劳饮食心理护理皮肤粘膜护理关节的护理严密观察病情药物不良反应的观察与护理◆长期应用糖皮质激素的病人◆应用免疫抑制剂的病人CompanyLogo护理措施措施CompanyLogo预期目标口腔溃疡愈合疼痛缓解心理上舒适感增加

营养充足CompanyLogo预期目标口腔溃疡疼痛缓解心理上舒营养CompanyLogo护理评价口腔疼痛营养心理口腔清洁局部口腔溃疡逐渐愈合疼痛