经外侧裂入路显微手术治疗高血压性基底节区脑出血

经外侧裂入路显微手术治疗高血压性基底节区脑出血

2010年3月至2011年10月，32例并发性高血压脑出血患者在外部破裂后接受了显微外科治疗，效果满意。详情如下。1临床数据1.1一般数据1.2临床表现1.3出血部位和出血量1.4手术方法2病例随访及死亡情况术后24h内常规复查头颅CT,血肿清除量近100%5例,>90%19例,>80%6例;再出血2例,二次手术后血肿清除量均>90%。术后随访3~6个月,根据日常生活能力分级法:Ⅰ级(完全恢复)5例,Ⅱ级(部分恢复或可独立生活)9例,Ⅲ级(需人帮助,扶拐可行)11例,Ⅳ级(卧床,意识稍醒)3例,Ⅴ级(植物生存)2例;死亡2例,死亡率6.25%。死亡原因:1例死于严重肺部感染;1例系术前脑疝,术后继发颞枕叶大面积梗死,家属放弃治疗,出院1周后死亡。3讨论高血压脑出血是脑血管疾病中死亡率和致残率都很高的一种疾病。西方国家脑出血占全部脑卒中8%~15%,而我国则高达21%~48%3.1选择病例的基准3.2外侧裂入路手术的优势3.3注意事项3.4内镜微创手术总之显微镜下经外侧裂入路治疗基底节脑出血,既能迅速、有效地清除血肿,又能充分暴露手术视野,而且脑组织损伤小,术后神经功能的恢复较满意;另外,开放了侧裂池,降低了颅内压,有利于病人安全度过脑水肿高峰期。但是,任何一种手术方式都不是万能的,临床医生应根据不同情况,选择合适的手术入路,尽量清除血肿,并最大限度地减少脑组织损伤,降低死亡率,提高患者的生活质量本组中男15例,女17例;年龄30~72岁,平均54.3岁。有高血压病史者24例。32例患者入院时收缩压145~240mmHg,平均185mmHg;舒张压87~127mmHg,平均118mmHg。发病至手术时间1.5~26h,平均7.5h。入院时32例均有不同程度的意识障碍和偏瘫,失语18例,呕吐24例,大小便失禁18例,一侧巴氏征阳性27例,双侧巴氏征阳性5例。术前意识:嗜睡9例,浅昏迷8例,中度昏迷10例,深昏迷5例。入院时GCS评分6~8分5例,9~12例21例,13~15分6例;其中一侧瞳孔散大合并脑疝形成者4例。CT扫描示左侧壳核出血9例,右侧壳核出血11例,壳核内囊出血5例,壳核外囊出血7例;其中出血破入脑室6例。出血量按多田氏公式计算,血肿量30~40ml12例,41~49ml14例,50~70ml6例;平均46.8ml。全部病例均采用气管插管静脉复合麻醉,患者仰卧位,头略抬高,转头患侧在上,取翼点为中心的额颞部弧形切口,常规开颅,骨窗大小4cm×5cm,有脑疝形成者骨窗大小8cm×10cm,并尽可能多咬除蝶骨嵴,骨窗下缘达中颅底。放射状剪开硬脑膜,颅内压很高者可先行血肿穿刺抽吸出部分血肿,待颅内压下降后再敞开硬膜,显微镜下(物镜为6~8倍)靠近额叶侧用尖刀片挑开外侧裂顶部蛛网膜,开放侧裂池,释放脑脊液,然后用窄脑压板轻轻牵开外侧裂,明胶海绵或棉片保护侧裂区引流静脉及大脑中动脉。牵拉外侧裂时如遇到表面回流静脉损伤出血,可用明胶海绵压迫止血,数分钟即可止住,切勿盲目电凝止血。沿着额、颞叶自然间隙逐步到达岛叶皮质,显露岛叶表面大脑中动脉的2~3个分支,避开大脑中动脉分支,于岛叶表面无血管区切开岛叶0.5~0.8cm即可到达血肿腔。显微镜下缓慢吸除血肿,血肿大部分清除后多能看到破裂或断裂的豆纹动脉,用小功率双极电凝止血,血肿腔创面少量渗血可用明胶海绵压迫止血,对于深部与血肿壁粘连很紧或散在的小血块不必勉强吸除,以免损伤正常脑组织引起再出血或损伤丘脑等重要结构。血肿清除后血肿腔内灌注生理盐水,待引流液颜色清亮且证实无活动性出血后,腔内放置1根12~14号脑室外引流管。术毕以人工脑膜补片行硬膜扩大修补,若术前无脑疝且术毕脑压不高者行骨瓣复位并以颅骨锁固定;若术前已出现脑疝者,术毕常规行去骨瓣减压以利于病人安全度过脑水肿期。血肿破入脑室且伴侧脑室铸型者,可先行患侧侧脑室外引流术后再行开颅血肿清除术。有研究认为,对于高血压性脑出血无明显意识障碍者,无论采取哪种治疗,结果都好;已有明显意识障碍但尚未出现脑疝者,外科治疗优于保守治疗;深昏迷、双瞳孔散大,生命体征趋于衰竭者,内外科疗法均不理想。我们选择手术治疗病例标准如下采用经侧裂-岛叶入路清除基底节区血肿并不需要大范围的显露,是手术治疗此类血肿的有效之一外侧裂位于额、颞叶之间,分表层与深部。外侧裂表层内有大脑中动脉、颞叶的小分支动脉和侧裂回流静脉深部有大脑中动脉M影响术后疗效的因素很多,如术前意识状态、出血量、出血部位的深浅、手术时机、有无合并心肺肾等疾病等。我们的体会是:CT示血肿外观呈球形或类圆形,主要位于外囊区;血肿壁光滑者,应尽可能清除血肿;血肿虽大