各等级医院评审药事材料准备课件

LOGO等级医院评审药事材料准备LOGO等级医院评审药事材料准备11Contents评审初期准备2 落实与实施3 内审与提高4 检查与体会1Contents2 落实与实施3 内审与提高4 检查与体会2准备阶段——组织动员科室成立三甲迎检工作小组：Ø

科主任负责、副主任分管Ø

三甲联络员（上下纵横联系） 联络员Ø

班组长、骨干任成员（明确分工

）Ø

全员参与Ø

内审员（自查自纠） 班组长科主任班组长内审员骨干准备阶段——组织动员科主任内审员骨干3准备阶段——组织动员研读药事管理的相关法规、指导原则等精读等级医院评审标准及实施细则熟悉等级医院评审标准的检查方法明确目标—

—制订计划—

—分工落实—

—按时完成准备阶段——组织动员4法规名称 颁布 执行日期 法规名称 颁布 执行日期中华人民共和国药品管理法中华人民共和国主席令第45号2001.12.01医疗机构中药煎药室管理规范国中医药发

（2009）3号2009.03.16中华人民共和国药品管理法实施条例国务院令第360号2002.09.15医院处方点评管理规范（试行）卫医管发（2010）28号2010.02.10麻醉药品和精神药品管理条例国务院令第442号2005.11.01静脉用药集中调配管理规范卫办

医政发（2010）62号2010.04.20麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡管理规定卫医发【2005】421号2005.11.02中药处

方格式及书写规范国中医药医政发（2010）57号2010.10.20医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定卫医发【2005】438号2005.11.14医疗机构药事管理规定卫医政发（2011）11号2011.03.01处方管理办法卫生部53号令2007.05.01药品不良反应报

告和监测

管理办法中华人民共和国卫生部令81号2011.07.01麻醉药品临床应用指导原则卫医发【2007】38号2007.01.25抗菌药物临床应用管理办法卫生部84号令2012.08.01精神药品临床应用指导原则卫医发【2007】39号2007.01.25抗菌药物的临床应用指导原则国卫办

医发〔2015〕43号2015.7.24医院中药饮

片管理规范国中医药发

（2007）11号2007.03.12……相关法律法规法规名称 颁布 执行日期 法规名称 颁布 执行日期中华人民共5医院评审标准药事管理相关条款（2011、2012年版）第一章

坚持医院公益性

1.2.5.1

基本药物

1.4.2

应急管理

1.4.3

突发事件及应对措施

1.4.5.1

应急物资（药物目录、药品储备供应管理）第二章

医院服务

第三章

患者安全

3.5.1.1

麻、精、毒、放等特殊药品

3.5.1.2

高浓度电解质、易混淆药品

3.5.2.1

处方/医嘱审核

3.9.1.1医疗安全（不良）事件制度与工作流程

3.10.2.1

安全用药咨询医院评审标准药事管理相关条款（2011、2012年版第一章6医院评审标准药事管理相关条款——第四章4.1.2.1

质量与安全管理4.4.1.1临床路径工作组织体系4.4.3.1改进临床路径与单病种质量管理4.5.2.1

药物临床应用指南4.5.2.3

抗菌药物管理与处方点评4.5.2.4

肠外营养4.5.2.5

激素类药物与血液制剂4.5.2.6

肿瘤化学治疗药物4.6.5.1

手术预防性抗菌药物的管理4.6.8.2

围手术期抗菌药物使用4.9.2

重症医学科工作制度（抗菌药物使用与管理）4.11.3.1

中药房与中药煎药室医院评审标准药事管理相关条款——第四章4.1.2.1质量与7医院评审标准药事管理相关条款——第四章4.15 药事和药物使用管理与持续改进4.15.5

抗菌药物管理4.15.6

药物安全性监测管理（药品不良反应和用药错误报告，药害事件处理等）4.16.2.9

危险品管理4.20.5

多重耐药菌（ＭＤＲ）医院感染控制管理

4.26.5.1

放射性药物管理第五章

护理管理与质量持续改进

第六章

医院管理第七章

日常统计学评价第五节

合理用药监测指标医院评审标准药事管理相关条款——第四章4.15 药事和药物使8药事管理核心条款核心条款条款分布章节条款内容14.15.5.1抗菌药物管理有适当的组织

，并制定章程，明确职责

，对抗菌药物的不合理使用有检查

、干预和改进措施。（★）24.15.5.2根据《指导原则》结合本院实际

情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则

”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查

落实情况。（★）34.15.5.3落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（★

）44.15.5.4加强抗菌药物购用管理。（★）54.15.6.1实施药品不良反应和用药错误报

告制度，建立有效的药害事件调查

、处理程

序。（★）64.15.6.2有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执

行。（★）药事管理核心条款条款分布章节抗菌药物管理有适当的组织，并制9第七章

日常统计指标

抗菌药物处方数/每百张门诊处方（%）

注射剂处方数/每百张门诊处方（%）

药费收入占医疗总收入比重（%）

抗菌药物占西药出库总金额比重（%）

常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例（%）第七章日常统计指标抗菌药物处方数/每百张门诊处方（%）10医院评审标准药事管理相关条款小结2011版等级医院评审标准Ø

与药事管理直接相关章节多达43项Ø

疼痛科5条

精神科8条

GCP1条Ø

条约140个评价要素特点：Ø

核心条款多（6条）等级医院评审Ø

共同条款多（31条）Ø

涉及面广，协调难度大标准医院评审标准药事管理相关条款小结Ø疼痛科5条精神科8条11要通过评审须达到的标准评审的重点：重在科室质量管理的作用；重在医院系统管理和整体服务水平的“软件”和内涵；重在质量监控指标数据的应用效用；重在医疗质量持续改进的机制的实际成效。项目类别第一章及第六章基本标准其中：48条核心条款C级或5分B级或7分A级或10分C级或5分B级或7分A级或10分甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%要通过评审须达到的标准12评审的方法

采取系统科学评价方法

真正体现以病人为中心

注重医疗质量和安全

强调职能部门的监管作用

体现合作与协同的重要性强

强调持续改进的过程及效果评审的方法13标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA循环原理，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如下：ABCD优秀良好合格不合格完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进且有成效有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无标准条款的性质结果ABCD优秀良好合格不合格完全达到一般水平14检查的方式方法

多层面、多维度、跨专业

不固定检查对象，通过访谈，了解制度、流程，实际操作过程与标准符合程度

不固定检查部门，查专项管理系统、查管理衔接点

借鉴“追踪方法”的理念

重点个案追踪

检查的方式方法15落实与实施

文件的制定

医院药事管理的核心：**

药事管理——保证药品质量**

药物治疗学——合理用药、安全用药落实与实施文件的制定16文件的制定

凡事都要有制度，好的制度是基础

体现法规的要求，结合医院的实际情况

制度和操作规程的落实是关键，可操作性

文件的完善与否，是衡量管理水平的标志文件的制定17院级制度——科室制度制度建设医院制度ü

医院药事管理与药物治疗学委员会制度；ü

抗菌药物临床应用相关管理制度；ü

特殊药品管理制度；ü

不合理处方点评、公示及用药检测预警制度；ü

突发事件药事应急管理制度；ü

医疗（安全）不良事件及医疗隐患报告制度；……科室制度ü

药品调剂工作管理制度及调剂流程；ü

药师岗位职责；ü

药学服务、质量与安全管理工作制度；ü

药品采购、验收、储备等工作制度；ü

药师培训、考核和管理制度；ü

药品召回制度；

……院级制度——科室制度医院制度科室制度18文件的分类药学部管理制度药事管理与药物治疗学委员会工作制度药学部工作制度药库工作制度药学部岗位职责药剂科主任岗位职责西药房各岗位职责麻醉、精神药品管理小组岗位职责操作规程处方点评管理规范糖皮质激素类药物专项点评制度中药处方调剂管理制度西药房工作制度住院药房工作制度…..01……02及操作规程中药煎煮操作规程…..03文件的分类药学部管理制度药事管理与药物治疗学委员会工作制度药19文件管理的规范流程执行培训延续/复审 作废文件管理流程批准/发放 审核设计起草/修订文件管理的规范流程执行延续/设计20药事管理系统药事管理组织药品管理药品供应、使用环节合理用药临床药学质量与安全管理药事管理系统药品管理合理用药质量与安21药事管理与药物治疗学委员会

委员会文件（人员组成、职责）

相关制度（药事管理与药物治疗学委员会工作制度、医务部与药学部协调工作制度、药品遴选工作制度、药品临床使用管理办法等）

会议议程、记录、纪要

计划、总结，体现持续改进药事管理与药物治疗学委员会22药学部人力资源情况药学部人力资源情况

药学部专业技术人员学历、职称构成比

药学部门负责人、药学专业技术人员资质档案——包括学历、职称及相关证书等药学部人力资源情况23药品管理涉及部门：药库---药房——病房——患者药品采购药品养护药品验收药品供应药品召回药品销毁流通控制药品调剂静配中心药品管理药品采购药品供应流通控制24药品管理药品管理TEXT

高警示药品

易混淆药品

病区自备药品

发药差错分析

应急药品

药库安全

试验药品管理

特殊管理药品药品管理药品管理高警示药品应急药品25药品管理——药品采购供应、储存养护等管理硬件设施：Ø

中西药库面积，冷藏库、阴凉库、常温库的设置，照明度，药品贮存基本设施与设备Ø

药库验收、退药、发药等功能区域设置情况Ø

药品贮存的区域、贮存方法、贮存条件、分类贮存等Ø

特殊管理药品安全设施，三级管理和五专管理药品管理——药品采购供应、储存养护等管理26药品管理——药品采购供应、储存养护等管理Ø

药品供应企业资质档案、药品的质量档案Ø

医院《基本用药目录》品规数符合规定、结构合理。用药金额占前十位（二十位）的品种和金额，《国家基本药物目录》药品占药品总金额的比例，优先使用的措施。Ø

药品（包括中药）采购供应制度执行情况，药品出入库登记本或HIS记录等。药品短缺信息通报、替代治疗。Ø

临购药品是治疗必需（无替代）、规定次数、审批流程Ø

药品周转率，评估分析报告27药品管理——药品采购供应、储存养护等管理2727药品管理——药品采购供应、储存养护等管理p

药品贮存养护和质量检查记录，冰箱药品目录、库房温、湿度记录、避光、超温报警p

药品效期管理，近效期药品的处理。p

药品召回制度，原因分析和处理记录。p

药品拆零、药品分装的环境、条件和操作过程及记录效期管理p

用药咨询服务记录p

易混淆药品目录、标识、发药、用药注意事项28药品管理——药品采购供应、储存养护等管理2828药

品

标

识药品标识29药品分区管理药品分区管理30药品管理——药品调剂差错药品调剂差错登记、上报情况调剂错误药品追回记录原因分析、整改及处理记录修订相关管理制度情况、统计调剂室年出门差错率药品管理——药品调剂差错31药品管理——高危药品管理Ø

高危药品管理制度及高危药品目录。Ø

新引进高危药品要经过充分论证，引进后要及时将药品信息告知临床。Ø

统一警示标识。医生开具高危药品处方时，应认真核对病人信息和药品信息，严格按照说明书使用。Ø

药学人员应在调剂高危药品时，认真审核、准确调配、严格复核、发药时向患者进行用药交代。Ø

护理人员在执行高危药品医嘱时，应严格执行操作规程并应加强使用过程中观察。Ø

加强对高危药品的不良反应监测，发生可疑事件及时通报。药品管理——高危药品管理32药品管理——静配药品

细胞毒药物、静脉肠外营养要集中配置

静脉配置中心关注点：处方审核；空气过滤器的更换记录，洁净区空气菌落和微粒检查记录和结果；细胞毒药物溢出处理规程，溢出包的使用和补充情况。药品管理——静配药品33药品管理——中药管理

调剂人员的资质；煎药人员的培训资料和上岗证

中草药验收记录、重量抽查记录，出现抽查不合格的处理记录

药品贮存养护和质量检查记录、不合格或不适用饮片或颗粒的处理记录（

退药记录）

效期管理记录

毒性中药饮片的管理（出入库登记、消耗登记、交接班登记等）

中草药调剂差错登记、追回记录、原因分析、整改及处理记录，调剂错误药品，统计调剂室年出门差错率药品管理——中药管理34药品管理——中药管理

中草药质量问题时召回、上报和原因分析、责任追究记录

每天中药饮片调配重量抽查记录

煎药标准操作规程，每天煎药的收发记录及反映煎药各个环节的操作记录

急煎制度及急煎记录

煎药设备设施、容器的清洁规程和每日清洁记录

；煎药室消毒记录

煎药工作质量评估、检查记录药品管理——中药管理35药品管理——麻、精一药品的管理参照广州市卫生计生委关于应发《广州市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理标准操作规程》（2016版）

各部门（药库、药房、病区、手术室）麻醉药品、第一类精神药品管理标准操作规程

麻醉药品、第一类精神药品专柜设置与管理标准操作规程

麻醉药品、第一类精神药品专用账本设置与填写标准操作规程

麻醉药品、第一类精神药品基数管理标准标准操作规程

麻醉药品、第一类精神药品日结、月结标准操作规程

麻醉药品、第一类精神药品值班柜交接班标准操作规程麻精一药品空安瓿管理规程；

麻醉药品、第一类精神药品专项检查标准操作规程：

麻醉药品、第一类精神药品管理各种工作表格、资料专用账本、专册记录表、验收

记录表、领药—发药单、交接班记录表、销

毁记录表、安瓿接收、销毁记录表空安瓿管理记录表、贴剂废贴回收及销毁记录表等药品管理——麻、精一药品的管理麻醉药品、第一类精神药品日36突发事件的药事管理应急预案突发事件的药事管理应急预案

突发事件药事管理组织/分工/应急预案

药品目录/药品存放地点/药品期效

管理形式/应急调用的方便程度（打电话现场调拨药品）发生火灾、停电、漏水、失窃、自动包药机故障、信息系统故障、急救箱及赈灾药品领用流程、输液反应、严重不良反应等应急处置预案突发事件的药事管理应急预案37临床药师合理用药——临床药学人员配置、培训情况（简历）、工作制度、岗位职责、考核指标Ø

专科医嘱审核与干预Ø

药学查房Ø

专科会诊Ø

治疗药物监测、个体化给药方案Ø

用药咨询、教育、培训Ø

单病种、临床路径管理临床药师合理用药——临床药学Ø专科医嘱审核与干预Ø治疗药38合理用药——重点工作处方点评药品不良反应监测报告超说明书用药管理抗菌药物管理合理用药——重点工作处方点评39合理用药——处方点评Ø有处方点评组织、制度、工作记录处方点评记录（血液制品、辅助用药、激记录素、抗肿瘤药物、抗菌药物使用专项点评

）、不合理处方干预记录、医师反馈记录、药物临床应用评价记录；与医师考核等挂钩资料——整改措施及效果合理用药——处方点评记录素、抗肿瘤药物、抗菌药物使用专项点评40药品不良反应监测报告Ø

医院报告药品不良反应的数量Ø

医师和护士对药品不良反应与药害事件监测报告管理制度与程序的知晓Ø

住院病历是否有相应医疗记录、分析、处理Ø

鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施Ø

严重不良反应分析报告、改进措施等相关记录Ø

查看药品不良事件报告信息平台建设情况药品不良反应监测报告41超说明书用药管理有管理制度申报流程申请材料和审议记录超说明书用药签署知情同意书监控和评估记录医生知晓熟悉规定和流程超说明书用药管理超说明书签署知情同意书42抗菌药物管理管理工作组文件、成员组成、职责、会议记录、纪要、年度计划和总结遴选采购查看抗菌药物遴选、调整、采购管理及临床应用相关管理制度、工作会议记录及实施情况。分级管理Ø

抗菌药物目录和分级目录、临购情况、有无定期审议调整。Ø

查看抗菌药物分级管理制度，限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序。抗菌药物管理管理工作组遴选采购分级管理43抗菌药物管理围术期用药查看Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物使用率；各类手术围术期预防性应用抗菌药物管理是否符合指导原则等要求，查用药指征、查品种选择、查给药时机、查术中追加、查持续时间等监测指标住院患者、门诊、急诊处方抗菌药物使用率符合整治管理要求，医院与临床科室签订抗菌药物使用相关指标的责任状。送检情况Ø

查细菌耐药情况分析与对策报告Ø

查微生物标本送检率等资料抗菌药物管理围术期用药监测指标送检情况44抗菌药物管理培训查看对医师的培训课件、内容、考卷及没参加培训人员名单，医师抗菌药物处方权授予名单。点评与评价Ø

查看抗菌药物临床应用监测评估制度、评价分析报告（每季度≥一次）、数据应用及结果反馈情况。Ø

查看专项点评制度、点评结果、反馈及整改措施报告。干预Ø

可控制处方权和预防用药给药时间、天数。Ø