鼻咽癌的诊断与鉴别诊断课件

鼻咽癌

（NasopharyngealCarcinoma-NPC）鼻咽癌

（NasopharyngealCarcinom什么是鼻咽癌(NPC)?非常特殊类型的头颈部癌流行病学、病理学、临床表现、治疗方式都与其他头颈部癌不同

什么是鼻咽癌(NPC)?一、鼻咽癌的流行病学特点鼻咽癌

“广东瘤”（CantonTumor）两个80%：中国和广东好发年龄：30-60岁高发区域发病率：男性>30/10万，女性>15/10万男女比例：2-3.8：1一、鼻咽癌的流行病学特点鼻咽癌“广东瘤”（Canton一、鼻咽癌的流行病学特点中等发病区域：

--马来西亚：马来人

--新加坡：马来人

--北美洲：爱斯基摩人

--北非：阿拉伯人

--美国：移民的中国人发病率:5-10/100,000一、鼻咽癌的流行病学特点中等发病区域：一、鼻咽癌的流行病学特点低发病区域：--北美洲（白人），欧洲（白人），日本，印度发病率:<1/100,000

一、鼻咽癌的流行病学特点低发病区域：一、鼻咽癌的流行病学特点明显的地区性种族和部分人群的易感现象家族聚集现象发病率相对稳定高发区及低发区的差异一、鼻咽癌的流行病学特点明显的地区性（一）明显的地区性东南亚：主要是香港和新加坡的中国人国内：广东、广西、湖南、江西、福建、海南广东省内：珠江三角洲及西江流域各县市（肇庆、佛山、广州等地）湖南江西福建广西广东海南中国南方六省鼻咽癌分布图（一）明显的地区性东南亚：主要是香港和新加坡的中国人湖（二）种族和部分人群的易感现象种族：蒙古人种>黑种人>白种人（二）种族和部分人群的易感现象（二）种族和部分人群的易感现象⒉侨居后的高发地区居民：

国家种族发病率(/105/year)男女洛杉矶

Caucasian0.50.2Ethiopian1.00.2Chinese9.82.8Philippine3.80.3Japanese0.20.3Vietnamese0.20.2

新加坡Chinese18.57.3Malayan6.52.0Indian0.50.5

附：洛杉矶和新加坡中国移民和其他种族鼻咽癌发病率比较（二）种族和部分人群的易感现象⒉侨居后的高发地区居民：（二）种族和部分人群的易感现象⒊

方言：方言鼻咽癌死亡率男女

广州话12.08-15.964.32-5.84

潮州话6.182.89

客家话5.321.96附：广东省不同方言人群鼻咽癌死亡率(/10万)（二）种族和部分人群的易感现象⒊方言：方言鼻咽癌死亡率（二）种族和部分人群的易感现象⒊

方言：附：新加坡中国人鼻咽癌发病率(/10万)语言鼻咽癌发病率男女

广州话29.111.0

潮州话18.36.2

福建话14.14.7

客家话12.64.8

上海话6.21.3（二）种族和部分人群的易感现象⒊方言：附：新加坡中国人鼻咽（三）家族聚集现象鼻咽癌患者鼻咽癌家族史：12.3%癌家族史：21.6%孪生者同时或先后发生鼻咽癌的现象（三）家族聚集现象鼻咽癌患者叶梁氏家族●○●

●■■■□

□■○○■□□□○■□○□○□○○□□○○○□■□□○

■■○○○○□□□○○□□○□□○□○□□○□□○○○○□○○□□□○□○□○○○○□□□□○○□○○○□○○○○○○○●○○●□■□○□□○

□

male■NPC

BreastCancer○female

●NPC

MaleLiverCancer

34.2%癌症26.3%NPC叶梁氏家族○○●○（四）发病率相对稳定

鼻咽癌高发现场--每年的发病率相对稳定

（四）发病率相对稳定鼻咽癌高发现场--每年的发病率相对稳（五）高发区及低发区的差异发病年龄：

高发区

低发区发病高峰年龄30岁后急剧升高50-59岁达高峰

两组高发年龄:16-19岁

50-59岁（五）高发区及低发区的差异发病年龄：高发区低发区发病高峰（五）高发区及低发区的差异TypeI:角化性鳞状细胞癌TypeII:分化型非角化性癌TypeIII:未分化型非角化性癌2.病理类型（WHO鼻咽癌病理学分型）：（五）高发区及低发区的差异TypeI:角化性鳞状细（五）高发区及低发区的差异2.病理类型（WHO鼻咽癌病理学分型）：

高发区

低发区病理类型TypeI：1.67%TypeI：25%TypeIIandIIITypeIIandIII98%75%（五）高发区及低发区的差异2.病理类型（WHO鼻咽癌病二、病因学遗传因素环境因素EB病毒鼻咽癌二、病因学遗传因素环境因素EB病毒鼻咽癌（一）遗传易感性抑癌基因的缺失：

NPC细胞中常发现的染色体异常为3p13-3p25,7p32-qter和9p21-22的缺失。易感基因：人类白细胞抗原(HLA)

目前认为有易感基因与HLA连锁，使NPC的患病危险性增加。（一）遗传易感性抑癌基因的缺失：（二）EB病毒感染（EBV---EpsteinBarrVirus）EB病毒呈水平传播，其感染遍布世界各地的居民我国90%以上的人群在3～5岁时都已感染过血清学改变(EB病毒抗体阳性)，可终生隐伏于人体内经常释放少量病毒到唾液内壳抗原(VCA)、膜抗原(MA)、早期抗原(EA)及核抗原(EBNA)等多种特异性抗原EBV-DNAcopies（二）EB病毒感染（EBV---EpsteinBarrV（二）EB病毒感染（EBV---EpsteinBarrVirus）壳抗原(VCA)、早期抗原(EA)抗体和EBV-DNA检测：

NPC患者中VCA-IgA,EA-IgA和EBV-DNA阳性率高于正常人群及其他癌症患者

可作为诊断标志物可为早诊提供帮助（二）EB病毒感染（EBV---EpsteinBarrV（三）环境因素1.亚硝胺：

广东咸鱼

二甲基亚硝胺二乙基亚硝胺

小鼠的子代

鼻腔、鼻咽肿瘤（三）环境因素1.亚硝胺：（三）环境因素

2.芳香烃：

其中的3,4-苯并芘(3,4-benzpyrene)已肯定是致癌性较强的化合物动物实验中可以诱发大鼠鼻咽部肿瘤（三）环境因素2.芳香烃：（三）环境因素3.微量元素：：硫酸镍：在小剂量二亚硝基哌嗪诱发大鼠鼻咽癌的过程中起促进癌变的作用镍：激发EB病毒,并促进其抗原表达硒：鼻咽癌患者硒含量偏低钙：低钙区与鼻咽癌高发区分布一致（三）环境因素3.微量元素：：三、鼻咽解剖三、鼻咽解剖咽隐窝咽鼓管咽口三、鼻咽解剖鼻中隔

后鼻孔隆突

咽隐窝咽鼓管咽口三、鼻咽解剖鼻中隔*腭升A咽升A颈外A颌内A：咽A和翼A四、鼻咽血液供应*腭升A咽升A颈外A颌内A：咽A和翼A四、鼻咽血液供应

颈寰椎侧旁的咽后淋巴结：Rouviere’s淋巴结,为鼻咽引流的第一站淋巴结颈深淋巴结：颈内静脉淋巴结，副神经淋巴结（颈后三角）锁骨上淋巴结：颈横动静脉淋巴结链五、鼻咽淋巴引流颈寰椎侧旁的咽后淋巴结：Rouviere’五、鼻咽淋巴引流go五、鼻咽淋巴引流go六、鼻咽癌的临床表现鼻咽局部肿瘤产生的症状颈部淋巴结（区域转移淋巴结）症状远处转移症状

六、鼻咽癌的临床表现鼻咽局部肿瘤产生的症状（一）鼻咽局部肿瘤产生的症状鼻部症状耳部症状神经损伤症状

颅神经损伤症状头痛

（一）鼻咽局部肿瘤产生的症状鼻部症状（1）鼻部症状回吸性涕血：70%鼻衄（鼻出血）：37%鼻塞：50%

（1）鼻部症状回吸性涕血：70%（2）耳部症状耳鸣:60%听力下降或耳聋:50%耳胀或耳痛闷塞感

（2）耳部症状耳鸣:60%（3）颅神经损伤症状颅神经损伤:45%V、VI对颅神经最易受损多见于原发灶的同侧损害部位发生在其离颅(或更下方)的位置头痛:57-68%（注意鉴别）

（3）颅神经损伤症状颅神经损伤:45%舌下神经孔:XII圆孔:V2卵圆孔:V3内耳门:VII,VIII颈静脉孔:IX,X,XI眶上裂:III,IV,V1

,

VI（3）颅神经损伤症状舌下神经孔:XII圆孔:V2卵圆孔:V3内耳门:VII海绵窦：位于蝶鞍两侧，前达眶上裂内侧部，后至颞骨岩尖（3）颅神经损伤症状海绵窦：位于蝶鞍两侧，前达眶上裂内侧部，后至颞骨岩尖（3）颅（3）颅神经损伤症状-海绵窦侵犯（3）颅神经损伤症状-海绵窦侵犯（3）颅神经损伤症状-几个概念眶上裂综合征：上眼睑下垂、外展障碍、三叉神经痛或脑膜刺激征

侵犯破裂孔、岩尖、卵圆孔和海绵窦区Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ（1，2）、Ⅵ

眶尖或岩蝶综合征：

眶上裂综合征+Ⅱ（3）颅神经损伤症状-几个概念眶上裂综合征：上眼睑下垂、外展（3）颅神经损伤症状-几个概念Honer’s征:睑裂狭窄、眼球内陷、瞳孔缩小、同侧无汗

鼻咽肿物侵犯茎突后间隙，或者咽旁转移淋巴结压迫或者浸润

Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ及颈交感神经节（3）颅神经损伤症状-几个概念Honer’s征:睑裂狭窄、（3）颅神经损伤症状-咽旁间隙受侵（3）颅神经损伤症状-咽旁间隙受侵（3）颅神经损伤表现及发生率

（3）颅神经损伤表现及发生率（3）颅神经损伤症状-动眼神经⒈内、上、下直肌、下斜肌和提上睑肌症状：眼球处于半固定状态（只能向外及外下方移动）；上眼睑下垂，不能睁眼。⒉副交感纤维

瞳孔括约肌和睫状肌症状：瞳孔散大，对光及调视反应消失

（3）颅神经损伤症状-动眼神经⒈内、上、下直肌、下斜肌和提（3）颅神经损伤症状-三叉神经V1V2V3（3）颅神经损伤症状-三叉神经V1V2V3（3）颅神经损伤症状-混合神经V3、VI（3）颅神经损伤症状-混合神经V3、VI（3）颅神经损伤症状-混合神经VI、XII（+）Honer’s（+）（3）颅神经损伤症状-混合神经VI、XII（+）（二）颈部淋巴结（区域转移淋巴结）症状首发症状：40%初诊症状：60-80%（二）颈部淋巴结（区域转移淋巴结）症状首发症状：40%（二）颈部淋巴结（区域转移淋巴结）症状治疗前治疗后（二）颈部淋巴结（区域转移淋巴结）症状治疗前治疗后（二）颈部淋巴结（特殊区域转移淋巴结）（二）颈部淋巴结（特殊区域转移淋巴结）（三）远处转移症状骨:最常见的转移部位

(骨盆、脊柱、肋骨、四肢)肝:第二常见转移部位肺:第三常见转移部位（三）远处转移症状骨:最常见的转移部位（三）远处转移症状（三）远处转移症状CTscanendoscopylaboratory七、诊断CTscanendoscopylaboratory七、诊（一）诊断程序

病史鼻咽、颈部查、颅神经检查实验室检查：三大常规、传染病(HIV+USR)、CB6等EBV血清学检查:VCA-IgA;EA-IgA;（早诊意义）分子诊断检测：EBV-DNAcopies影像学检查:MRI（鼻咽+颈部）、胸片/胸部CT、腹部超声/CT、骨扫描（ECT）病理检查其它：心电图、PET/CT等（一）诊断程序病史（1）间接鼻咽镜检查（1）间接鼻咽镜检查（2）直接经鼻鼻咽纤维镜检查（2）直接经鼻鼻咽纤维镜检查（3）直接经鼻电子镜检查（3）直接经鼻电子镜检查浸润型

溃疡型

混合型

鼻咽肿物形状结节型菜花型粘膜下型浸润型溃疡型混合型鼻咽肿物形状结节型（4）影像学检查的意义帮助诊断确定疾病分期确定放疗靶区评价治疗结果随访（4）影像学检查的意义帮助诊断（4）影像学检查（4）影像学检查（4）影像学检查（4）影像学检查（4）影像学检查（4）影像学检查（5）病理学检查的意义鼻咽肿瘤必须经活检并行病理学检查后才能确诊只有在鼻咽活检不能确诊的情况下，才考虑行颈部淋巴结活检（5）病理学检查的意义鼻咽肿瘤必须经活检并行病理学检查后才能（二）临床分型上行性

下行性

混合性转移性（二）临床分型上行性（三）鉴别诊断成人腺样体增生鼻咽腺样体成人淋巴组织增生鼻咽扁桃体增生（三）鉴别诊断成人腺样体增生鼻咽腺样体成人淋巴组织增生鼻咽扁（三）鉴别诊断鼻咽结核坏死性肉芽肿（三）鉴别诊断鼻咽结核坏死性肉芽肿（三）鉴别诊断鼻咽部肿瘤的鉴别：鼻咽增生性病变鼻咽结核鼻咽恶性坏死性肉芽肿鼻咽血管瘤（三）鉴别诊断鼻咽部肿瘤的鉴别：（三）鉴别诊断颈部肿瘤的鉴别：颈淋巴结炎症颈淋巴结结核恶性淋巴瘤颈部其它淋巴结转移癌（三）鉴别诊断颈部肿瘤的鉴别：T1:

局限于鼻咽腔或累及口咽和鼻腔，无咽旁间隙受侵T2:侵犯咽旁间隙T3:累及颅底骨质和/或副鼻窦T4:颅内受侵和/或累及颅神经、颞下窝、下咽、眼眶或咀嚼肌间隙（四）鼻咽癌UICC（2009年第7版）T1:局限于鼻咽腔或累及口咽和鼻腔，无咽旁间隙受侵（四）鼻（四）鼻咽癌UICC（2009年第7版）N0:

未扪及肿大淋巴结N1:单侧、锁骨上窝以上淋巴结，最大径≤6cm和/或单侧或双侧咽后淋巴结，最大径≤6cmN2:双侧、锁骨上窝以上淋巴结，最大径≤6cmN3:转移淋巴结＞6cm，或位于锁骨上窝N3a：淋巴结＞6cmN3b：锁骨上窝淋巴结M0:

无远处转移M1:有远处转移（四）鼻咽癌UICC（2009年第7版）N0:未扪及肿大淋（四）鼻咽癌UICC（2009年第7版）（四）鼻咽癌UICC（2009年第7版）放射治疗（放疗）:根治手段化学治疗（化疗）：辅助治疗手段手术:补充治疗手段分子靶向治疗：辅助治疗手段生物治疗中医中药（五）鼻咽癌的治疗放射治疗（放疗）:根治手段（五）鼻咽癌的治疗（五）鼻咽癌的治疗放疗＋诱导或同期化疗＋辅助化疗放疗＋同期或诱导/同期化疗N2-3放疗＋同期或诱导/同期化疗单纯放疗N0-1T3-4T1-2（五）鼻咽癌的治疗放疗放疗N2-3放疗单纯放疗N0-1T3-（1）放疗-2D技术铅挡块（1）放疗-2D技术铅挡块（1）放疗-2D技术（1）放疗-2D技术眼鼻咽口腔大脑脑干鼻LN照射区铅挡块模拟定位照片和复位照片，示照射范围（1）放疗-2D照射野眼鼻咽口腔大脑脑干鼻LN照射区铅挡（1）放疗-3D技术（1）放疗-3D技术（1）鼻咽癌放疗方法常规放疗外照射+后装治疗粒子植入SRT3D-CRTIMRT鼻咽癌（鼻咽+颈部）（1）鼻咽癌放疗方法常规放疗外照射+后装治疗粒子植入SRT3诱导化疗

辅助化疗同时