52项神经运动检查

52项神经运动检查在52项检查项目中，头围是一个重要的指标，无论是足月儿还是早产儿，在头三个月的头围生长可以显示婴儿是否发展为脑积水或小头畸形。前囟和颅也是需要检查的，前囟的触诊应在婴儿坐位不哭时进行，记录正常大小，紧张或凹陷。颅缝的分开程度也需要检查，但是在生后头几周，矢状缝和顶枕缝分开4-5mm可能无意义，接受前囟角的额和冠状缝分开4-5mm也无临床意义，而鳞状缝(顶颞缝)分开2-3mm应提高警惕，可能是颅内出血(ICH)的可靠根据。如果怀疑有脑积水或ICH，应作其他检查综合判断。如前囟过快关闭，鳞状缝过快关闭，伴有颞骨在顶部的钙化和重叠，则是脑萎缩的征象。在询问母亲病史中获得以下几项信息是非常重要的，因为它们可以提供更贴切的第一手资料，使检查更完全。这些信息包括清醒和睡眠的一般形式，婴儿的睡眠异常情况，检查期间觉醒程度的估计，哭声的记录，吸吮行为的记录，前一个月内的惊厥情况，显著的斜视和持续的眼球震颤。在睡眠方面，婴儿可能出现三种异常情况，包括婴儿在白天只睡很短时间，表现不安，只要醒来就哭，婴儿从不处在安静觉醒状态，而表现激动不安和不舒服的持续状态，此型最常见在生后头几个月；婴儿在白天是安静的，晚上很难入睡，睡眠前有一段瞌睡的延长期，此型更常见于9-12个月；婴儿睡眠过多，持续在瞌睡状态，难于唤醒婴儿，仅能维持很短的觉醒时间。在记录哭声时，需要分别记录正常哭声或异常哭声，后者包括高调、虚弱、单调或其他。吸吮行为的记录需要注明是否需要鼻饲，或是否需要部分鼻饲，喂饲时是否经常咳呛，伴有或不伴有青紫。其他需要记录的信息包括前一个月内的惊厥情况，记录有无惊厥，惊厥的性质，全身性或局部性，发热或非发热性惊厥。显著的斜视可能是对眼或双外斜，单侧或双侧，5个月后持续眼斜视需要由专科医师检查。持续的眼球震颤可能提示或为中心性或为周围性视觉缺陷，眼球不能注视物体而是持续的水平摆动，这种感觉缺陷使之不能注视物体，应做特殊的检查。感觉发育和认知发育的评价包括视觉和听觉功能的评价。在新生儿时期，视觉追踪和听觉反射是神经检查的一部分。一旦婴儿已经表现出适当的反应，就不需要重复检查。9.视觉追踪和对光的追踪：在婴儿安静觉醒状态下，通过吸吮和睁眼的协同作用，可以观察婴儿对手电筒的光、红球或检查者的脸的注视。记录表格中有或无反应。10.听觉和眨眼反射：在距离婴儿耳朵30厘米的位置上，通过鼓掌来引起眨眼反射。记录表格中有或无反应。11.非对称性紧张性颈反射（ATNR）：在婴儿仰卧位时，将头转向一侧，会出现射剑样姿态。上肢伸直，枕部（背向）的上肢屈曲，下肢的位置正好相反。包括上肢或下肢的任何不对称张力颈反射都应考虑为阳性。这种反射在头三个月内可观察到，3-6个月时间间断存在，6个月后应该消失。记录表格中正常、无或有反应。12.对称性紧张性颈反射：在婴儿仰卧位时，将头转向一侧，检查者扶住婴儿的头，会出现射剑样姿态。上肢伸直，枕部（背向）的上肢屈曲，下肢的位置正好相反。当扶住婴儿的头转向另一侧时，肢体姿势正相反。无论任何月龄都应该正常，否则就是异常。13.持续颈伸肌张力增高：当婴儿在仰卧位休息时，颈部应该正常地屈曲，肌肉是放松的，在颈椎和检查台之间几乎没有空隙。如果有颈伸肌张力增高，婴儿在仰卧位时无法完全放平，颈部和检查台之间会有空隙。如果婴儿采取侧卧位，头向后伸展，也应该注意到这个问题。但要注意，对于头畸形或早产儿枕部突出的婴儿，也可能会出现类似的表现。在记录表格中，应该注明有或无此反应。14.角弓反张：表现为头后仰、背部拱起和四肢伸展。记录表格中有或无此反应。15.持续手握拳：尽管新生儿的手通常是握拳，但在安静休息时，经常会张开和握拳。两个月后，大部分时间手会张开，如果拇指内收屈曲横过手掌并紧握拳内，就应该特别注意。记录表格中正常形式、无、有或拇指交叉到手掌。16.肢体姿势不对称：为了确定上肢是否对称，头和躯干应该保持在一个轴线上。如果持久位置不对称，在被动肌张力方面可能会显示不对称。在记录表格中，应该注明是右或左，以及是否有不正常的肢体姿势。17.面肌麻痹的表现在婴儿哭时最为明显，受累一侧会呈现松弛或假面样，嘴歪向对侧，受累一侧眼部会稍微张开，而正常侧则会闭合。在记录表格时需要注意是否有异常表现。18.自然活动观察需要注意婴儿自然运动的频率和强度。检查者的观察只能粗略估计运动活动，需要记录明显偏离正常情况的情况。自然运动活动减少的表现为缓慢、少频率和低强度的运动，过多自然运动活动则表现为频繁、快速和很高强度的运动。正常活动则是指运动的频率、强度和速度处于中等范围。需要注意运动的不对称，例如一侧肢体自然活动缺少或无，而对侧则不然。自然活动的记录分为五级：低、中等、高、不对称和重复。19.异常运动可能表现为持久或一时性的方式。持续性震颤常见于足月儿生后头几天，表现为高频、低振幅。在婴儿饥饿和哭时震颤增加，肢体和上颌最明显。如果震颤持久或在休息时出现，可能是有意义的。阵发性阵挛性运动常见于婴儿生后头几小时，伴随拥抱反射或伴随自然运动活动，如果在检查时频发阵挛性运动可能是有意义的。其他异常运动如连续的咀嚼运动、频发抖动、肢体异常位置特征为肘伸展和腕部旋向内。在记录表格时需要注意异常运动的有无和肢体是否正常。20.被动肌张力的检查需要在安静觉醒状态下进行，试验伸展性时用力不能过大，当显示婴儿任何不适征象时应停止操作，检查时应注意不对称。跟耳征的检查需要将婴儿平卧，双腿并在一起，尽可能向耳的方向推压，骨盆应固定在台面上，角度由婴儿下肢和台面形成。当一侧抵抗力增强提示不对称，如屈肌张力过大，胴窝角完全伸开有困难，角度则由足跟和骨盆连线和台面的交角。在记录表格时需要注意跟耳征角度是否正常，不同月龄的跟耳征角度有所不同。21.内收肌角：在婴儿平卧、腿伸直的情况下，轻轻尽可能地拉开双腿，注意角度。左右腿不对称应注明。表格中已经列出不同月龄的内收肌角度大小，1-3个月为40-80°，4-6个月为70-110°，7-9个月为100-140°，10-12个月为130-150°。分别显示1个月（90°）和6个月（110°）的内收肌角。表格中记录：（1）正常形式，（2）角度（左+右），（3）过小，（4）过大，（5）右侧过小，（6）左侧过小。22.腘窝角：操作方法从略，此检查受胎儿在宫内位置的影响。如果这些操作显示下肢极端过度伸展持续生后头几个月，可能为臀位产甚至于经过外倒转或自然倒转后。表格也显示不同月龄的腘窝角角度的不同，1-3个月为80-100°，4-6个月为90-120°，7-9个月为110-160°，10-12个月为150-170°。表格中要记录的项目：（1）正常形式，（2）右侧（包括角度大小、过小及过大），（3）左侧同右侧，分别显示1个月90°及6个月120°。23.足背屈角：检查者扶住婴儿腿伸直，使足背屈向小腿，用大拇指压足底，足背和小腿前侧形成的角度为背侧屈角，左右分开做同样操作。操作时首先用慢的中度压力形成最小的背侧屈角，称为“慢角”，正常为60°，然后突然背屈形成“快角”，正常为70°，左右两角对称。如在快慢角之间差>10°，揭示有异常加剧的伸展反射。表格中记录：（1）正常形式，（2）右侧包括慢角、快角，“慢”>60-70°及“快-慢”>10°，（3）左侧同右侧，（4）左右不对称。24.围巾征：检查方法略，肘和中线关系有三种位置：（1）肘未达中线，（2）肘超过中线，（3）运动过度即臂围颈部像围巾，揭示肩部肌肉几乎无抵抗，为被动肌张力差的表现。表格中应记录：（1）正常形式，（2）右侧（位置、过小、过大），（3）左侧同右侧，（4）不对称。如果以上被动肌张力检查中出现不对称，需要进行以下四项检查：25.双足的摆动：同时在踝部摇动双足，估价运动的幅度。检查者应注意左右足之间运动有何不同。表格记录右侧活动度大或左侧活动度大。26.方窗：屈曲手尽可能向前臂以确定手掌和前臂屈侧最小角。重点观察的是左右是否对称，而不是角度大小。表格记录右侧角度较小或左侧角度较小。27.双手的摆动：在腕部同样地摆动双手，注意运动的振幅是否明显不对称。表格记录右侧活动度大或左侧活动度大。支撑身体。在4个月时，婴儿可以短暂地保持这个姿势，但需要手臂支持。6个月时，婴儿可以独立坐起，但仍需要手臂支持。9个月时，婴儿可以长时间保持这个姿势并且不需要手臂支持。表格记录：(1)无法完成，(2)需要手臂支持，(3)独立完成。28.头部侧向转动：通过头部向一侧转动，检查对侧肌肉的抵抗力，并重点记录明显的不对称情况。幅度不是主要关注的点。表格应标明哪侧受限。以下是脊柱轴的检查：29.头部前屈：正常情况下，头部前屈不会引起抵抗力或肌肉抵抗的变化。如果伸肌张力增高，会表现为重复前屈时增加抵抗力。表格应记录：（1）左右相同，（2）增加抵抗力。30.躯干前屈：将腿和髋部推向头部，以获得躯干的最大弯曲。在躯干强直的情况下，躯干不可能弯曲，表现为无法前屈。表格应记录：（1）正常，（2）过度，（3）不可能。31.躯干后伸：在婴儿侧卧位下，检查者用一手握住腰部脊锥，用另一手推双腿向后，伸展正常情况下是很有限的，伸展弯曲缺乏并不是病理状态。表格应记录：（1）正常（不可能的），（2）过度。32.躯干侧弯：在婴儿仰卧位下，用手扶住胁腹，检查者推双腿尽可能向一侧，产生躯干的弯曲，然后向另一侧重复一次。正常情况下，弯曲是有限的，明显的弯曲或不对称是重要的发现。表格应记录：（1）正常，（2）过度，（3）右侧受限，（4）左侧受限。以下是主动肌张力的评估和主动运动：33.颈部屈肌主动收缩：将婴儿从平卧位拉到坐位，运动速度不宜过快或过慢，可引出颈屈肌反应，颈屈肌主动收缩，使头和躯干在同一轴线上。34.颈部伸肌主动收缩：将婴儿从坐位放到仰卧位，头倒在胸前，抓住婴儿肩部向后移动，运动速度不宜过快或过慢，躯干的运动应能引出颈伸肌的收缩，使头竖立。正常情况下，足月儿的颈屈肌和颈伸肌的主动收缩是平衡的，可以使头竖立。如果颈伸肌的主动收缩超过颈屈肌，就会出现头后倒，不能竖立的姿势。35.头部的控制：在生后的头几个月中，将婴儿放在坐位上，头和躯干在同一轴线上不能超过数秒。随着年龄的增长，头的控制会有所改善。2-4个月时，头竖立能维持超过15秒。5个月后，婴儿就具有了头的控制能力。如果头不能控制或颈伸肌持续高张或颈屈肌明显低张，这是严重的征象。表格应记录头是否能竖立。36.从仰卧位拉起到坐位：当婴儿在仰卧位时，被鼓励抓住检查者的手指，婴儿企图自己拉成坐位。表格应显示1-4个月的婴儿无法完成此动作，5-7个月可能完成但不持续，8个月的婴儿已具备此能力。表格应记录：（1）正常完成，（2）需要帮助，（3）无法完成。37.独坐姿势：将婴儿放在坐位上，髋部外展至90度，下肢伸展，身体稍稍向前倾斜，用手支撑身体。在4个月时，婴儿可以短暂地保持这个姿势，但需要手臂支持。6个月时，婴儿可以独立坐起，但仍需要手臂支持。9个月时，婴儿可以长时间保持这个姿势并且不需要手臂支持。表格应记录：（1）无法完成，（2）需要手臂支持，（3）独立完成。臂支撑是一种婴儿的发育阶段，可以维持几秒钟。观察到两种异常位置：(1)婴儿可能向前倒在他的两腿之间，躯干处于低张状态。(2)婴儿可以向后倒，因屈肌肌张力不足，伸肌张力过高。独坐可以持续30秒以上，5个月前婴儿无此能力，6～8个月可能会坐不持续，9个月婴儿完全可独立坐。在表格中记录有或无此能力。手主动抓物是婴儿发育的重要标志，3-4个月的婴儿开始有主动抓物，但不持续，6个月时能主动抓物。翻身是指从仰卧翻到俯卧位，4-5个月时可翻身，但不持续，6个月时能翻身。主动爬是指身体向前移动20cm以上，7-9个月能爬但不持续，10个月会爬。个别婴儿不会爬而先会走。在表格中记录是否有此能力。下肢和躯干直立(支撑反应)是婴儿的一个发育阶段，表格内显示婴儿在1—2个月有支撑反应，即使膝由于屈肌张力过高而保持半屈曲位，随后几个月支撑反应消失，5个月站立时下肢屈曲，如站立时过分下肢伸直应为异常，到7—8个月时有一个“跳跃阶段”，即下肢连续伸展然后屈曲，接近8—9个月婴儿能在站位支持自身的重量。在表格中记录是否有此反应，以及反应的形式。以下是原始反射，深腱反射及姿势反应。自动踏步是一种原始反射，生后1-3月有此反射，4—5月不持续存在，5个月后无此反射。操作时扶住婴儿躯干，当足底接触检查台面时，婴儿就会迈步自动踏步走。在表格中记录是否有此反射。手握持反射是一种原始反射，检查者放食指在婴儿手掌内，手掌受刺激后引起手指屈曲，抓住检查者手指。随月龄增加而减弱，3—4个月时消失。在表格中记录是否有此反射，以及反射的对称性。牵拉反应是一种姿势反应，引出手掌抓握反应后，检查者拉婴儿向前向上，引起婴儿上肢整个屈肌收缩，婴儿可全部牵拉起来，表现出惊人的能力，第4个月开始此种反应被主动随意抓握代替。在表格中记录是否有此反应，以及反应的对称性。拥抱反射是一种姿势反应，将婴儿轻轻拉双手，使婴儿提起离开检查台数公分，上肢在伸展状态，然后突然放松，引起此反射。(1)反射开始上臂外展和前臂伸展，(2)接着前臂内收和屈曲似拥抱状，手在此时完全张开。(3)哭。在表格中记录是否有此反应，以及反应的形