内河船舶船员体检表完整

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内河船舶船员体检表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）期号码所在□他内河期号码所在□他申请人信申息请人填报事项申告事项

姓名性别出生日身份证明名称部门□部部系：：□病□癫痫 □症 □眩晕□癔病 □痹□病 □痴呆□病□病□除

籍贯照片本：身高体重眼: ）医疗机构填写事项

视力色觉听力

眼:盲有□无□）夜□无）左耳:耳:

有□ 无）年月日肢:四肢肢:血压

表力及其他论合 □合名内河船舶船员身体条件要求目合格标准力4（5视达)及以上；视力力4（4能达)。。色觉听力

；。叉0。血压血压不高于，或者不低于ag四肢。力。眼他 1以、重；2．列。查表11 21111111111 21111111111111本人通信地址联系所在单位寸名名称片既往病史裸眼右签字：矫正右度数眼视力左视力左度数

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医师见：部常其他 2 其他字：心率次分压 /内育良差 2 3

Kpa 签字：医师常他 2 意见：神经及精神：正常其他1 2 正他 2科：他1 2 未他 2其他签字：身长米外皮：其他节正其他科

体重千克2 肢正其他2 柱正其他

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师意见：22其他签字：化验检查功T常1常2胸部透视

正他其他1 2 医签字：体格结：检查结果

检师字：盖：日日备注注：此表由考生本人体检时贴好照片交医院“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒符已消。浙江大学研究生复试体检表报考院系专业姓名性别出生年月联系既往史

裸眼右矫正右五眼

视力左视力左色觉检查彩色图案及编码负责医生官单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄科耳听力

右左

耳疾

右左负责医生鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病形态身高(cm) 重() 生压mmHg 心率（次/分）发育及营养内神经及精神负责医生呼吸系统科心血管系统负责医生腹部脏器

肝脾外淋巴结甲状腺皮肤负责

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