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内河船舶船员体检表(可以直接使用,可编辑实用优秀文档,欢迎下载)期号码所在□他内河期号码所在□他申请人信申息请人填报事项申告事项

姓名 性别 出生日身份证明名称部门□部部 系::□病□癫痫 □症 □眩晕□癔病 □痹□病 □痴呆□病□病□除

籍贯照片本:身高 体重眼: )医疗机构填写事项

视力色觉听力

眼:盲有□无□)夜□无)左耳:耳:

有□ 无) 年月日肢:四肢肢:血压

表力及其他论合 □合 名内河船舶船员身体条件要求目 合格标准力4(5视达)及以上;视力 力4(4能达)。。色觉听力

;。叉0。血压 血压不高于,或者不低于ag四肢 。力 。眼他 1以、重;2.列。查表11 21111111111 21111111111111本人通信地址 联 系所在单位 寸名名 称片既往病史裸眼右 签字: 矫正右度数眼视力左 视力左度数

签字: 医师意见:科色觉弱辩辩 3 4 签字:其他 签字:五官科

听力右 米左 米签字::迟失2 3 签字:

疾正其他 2吃正其他 2

医师见:部常其他 2 其他 字:心率次分 压 /内育良差 2 3

Kpa 签字: 医师常他 2 意见:神经及精神:正常其他1 2 正他 2科:他1 2 未他 2其他 签字:身长米外皮:其他节正其他科

体重千克2 肢正其他2 柱正其他

签字:2 巴正其他2 常他

师意见:22其他签字:化验检查功T常1常2胸部透视

正他 其他1 2 医签字:体格 结:检查结果

检师字: 盖:日日备 注注:此表由考生本人体检时贴好照片交医院“既往病史”一栏,考生必须如实填写,如发现隐瞒符已消。浙江大学研究生复试体检表报考院系专业姓名 性别出生年月 联系既往史

裸眼右 矫正右五 眼

视力左 视力左色觉检查彩色图案及编码 负责医生官 单颜色识别:红、绿、紫、蓝、黄科 耳 听力

右左

耳疾

右左 负责医生鼻 嗅觉 鼻及鼻窦疾病形态身高(cm) 重() 生压mmHg 心率 (次/分)发育及营养内神经及精神 负责医生呼吸系统科心血管系统 负责医生腹部脏器

肝脾外淋巴结 甲状腺 皮肤 负责

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