典型护理案例(神经外科)

案例库格式护理个案一、患者病情：床号20床良 男 0岁 入院日期201504-17诊断：1、颅脑外伤、左侧额颞顶部急性硬膜下血肿3、双侧额颞顶叶脑挫伤伴脑内血肿3、颅底骨折主诉：车致部伤3小时余现病史者3送入烟台福山人民院简单查后急至我院诊，行CT查示：右额颞顶急性硬收，入院后积极完善各项术前检查，即刻在急诊全麻下行右额颞顶、左颞顶开颅血肿清除+去骨瓣减压+第0圆径2.5m光射灵敏生命体暂平稳气管切畅，院继续受相关疗。过去史疾病史用药史、术史、敏史）既往有高压病史5，。家庭遗传史：否认家族性、遗性疾病史日常生活规律及自理程度：1、饮食情况：受伤前饮食规律，以米面为主，一日三餐，饮食清淡易消化，自外伤术后以鼻饲高热量、高蛋白、高维生素清淡易消化的流质饮食为主。2、休息与睡眠情况：受伤前睡眠每天6～7小时，现患者处于昏迷状态3每2～3日1量/便。4、日常活动与自理情况：平时生活有规律，生活自理，现处于昏迷状态，自主活动能力丧失，自理能力五级。5、嗜好：吸烟20余年，无饮酒嗜好。心理社会资料（包括心理状态，对疾病的认识，个人工作学习情况，经济与家庭支持系统等）情-1-较重，焦虑，担心疾病预后，患者受伤经鉴定为意外交通事故，故经济不成问题。二专）C6分8分gm床，，，，，，，C分6径2.0m出r2次/分，律齐，未闻及杂音，腹部平软，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，右上肢刺痛回征。三、实验室及其它诊断性检查结果：血常规：白细胞10.1×109/L，红细胞3.8×109/L，血红蛋白119g/L，血小板409.1×109/L，超敏（反应：67.79mg/L凝血功能示：凝酶原时间14.6秒纤维蛋白原0.82克/L 抗酶血0.4 D二聚体：21gL急诊肝肾、：转酶67u/g、白蛋白29.7g/L、球蛋白37.9g/L、白球蛋白比0.78血钠126mmol/L血氯92mmol/L肌酐33.6umol/尿酸107.7umol/L心电图示：窦性心动过速，左心室肥大伴ST-T改变疗等）患者予鼻饲高热量、高蛋白、高纤维素清淡易消化的流质饮食，给予“丙戊酸钠”0.2胃管内注入q8胃治予3%氯化钠静脉点。五、主要护理问题：（一）术前：1、焦虑：与意外受伤，家属缺乏心理准备，担心预后有关2、知识缺乏：缺乏疾病相关知识（二）术后：1、脑组织灌注异常：与颅内出血、颅内压升高、代谢异常、脑水肿有关2、清理呼吸道无效：与意识障碍有关3、有误吸的危险：与意识障碍有关4、体液不足的危险：与禁食、使用脱水剂有关-2-5、自理缺陷：与意识障碍有关6、有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍、局部皮肤长时间受压有关7、癫痫发作的危险：与颞叶挫伤，急性颅内出血、低钠有关8、有外伤的危险9、潜在并发症：感染1、潜在并发症：脑疝1、知识缺乏：与家属缺乏疾病相关知识有关六：主要护理措施：（一）术前：1、加强家属的心理护理，简单告知病情及术前准备的目的和相关注意事项，取得理解合作。2、根据病情协助取正确体位，昏迷取平卧位头偏向一侧，暂禁食，以防呕吐窒息。3、遵医嘱吸氧、吸痰、心电监护，建立静脉通道，合理用药，对症治疗。4、密切观察神志、瞳孔、生命体征的变化及头痛呕吐症状，发现异常及时汇报。5、遵医嘱积极做好术前准备。（二）术后：1、全麻术后生命体征平稳，协助取抬高床头1～3°，以促进颅内静脉血液回流，减轻脑水肿，降低颅内压。2、术后给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，以增加抵抗力，昏迷患者给予鼻饲流质饮食。3、遵医嘱准确用药，及时予脱水、抗炎、护胃、营养神经及抗癫痫等药物对症治疗，者。4。5，。6、昏迷病人加强口腔、皮肤护理，q2h翻身、叩背，预防肺炎、压疮发生，同时早期进行床上肢体全范围关节被动活动保持功能位合理使用护理器具防止废用性萎缩、关节挛缩、变形、深静脉血栓等并发症发生。7：1在1在%盖2-4纱用化盐注式湿化法。2）及时吸痰：气管切开的病人，咳嗽排痰困难，应随时清除气道中的痰-3-液，吸痰前要对病人的情况进行评估（包括病人的全身情况、生命体征情况，吸痰时。3，容易产生气道阻塞、肺不张和继发性感染等并发症。4）谨防气管导管引起阻塞：阻病洗。8，。护理操作：翻身、拍背、吸氧、吸痰、鼻鉰、口护、雾化吸入、心电监护、擦浴等七、专科护理问题：1、脑疝的观察护理要点是什么?瞳出。时。痫。注%甘同时注20%甘。2、何谓格拉斯哥昏迷分级评分（GC）评分？怎样判断病情？GS评分表是对病人睁眼语言运动三方面的反应进行评分用总分表示意识障碍程为53～4；9～2；8低3。3、脱水剂甘露醇使用中如何观察脱水效果？为什么有结晶不可使用？脱水效果的观察①听取病人的主诉：头痛呕吐症状是否缓解；②观察尿量：甘露醇进入体内一般10分钟起效2～3小时达到高峰，可维持6小时，一个剂量的甘露醇进入体内4小时尿量可达到50～60ml，均100ml/h尿量，若