脑卒中筛查与干预

...v.脑卒中筛查与干预——一项重大的国民保健工程——王陇德副部长在“卫生部脑卒中筛查及干预基地〞相关医院工作会议上的讲话尊敬的各位领导、各位专家教授、各位**，大家上午好!自去年6月份卫生部启动“脑卒中筛查及防控工程〞以来，得到了卫生部各级领导、全国各省区市卫生厅局、各级相关医院的大力支持，得到了一大批专家教授的积极响应和倾力配合，使得这项工程有了良好的开端，并取得了较好的进展。今天，我们召开卫生部脑卒中筛查及干预基地相关医院工作会议，其主要目的是，按照“脑卒中筛查与防控工程〞有关工作要求，尽快在全国各省、区、市建成脑卒中筛查及干预中心或基地，积极做好基地统一的标准化建立，开展专业技术培训、高危人群筛查、数据库建立、安康教育、科研、贫困病人、救助等工作，探讨基地医院脑卒中筛查与防控体系的建立。下面我就脑卒中筛查与防控工程有关工作以及下一步的工作部署报告如下，供各位院长、专家、同志们参考借鉴。一、我国脑卒中疾病的根本状况及其危害脑卒中是一组以脑组织缺血及出血性损伤病症为主要临床表现的急性脑血管病，具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高等“四高〞特点。2008年公布的我国居民第三次死因抽样调查结果显示，脑血管病已成为我国国民第一位的死亡原因，死亡率高于欧美国家4-5倍，是日本的3.5倍，甚至高于泰国、印度等开展中国家。从世界卫生组织。2002年公布的亚太地区脑卒中发生率来看，中国在亚太地区的脑卒中发生率居首位。世界卫生组织MONICA研究说明，脑卒中病死率大约为20%-30%。世界卫生组织对中国脑卒中死亡的人数进展了预测，如果死亡率维持不变，到2030年，我国每年将有近400万人口死于脑卒中。如果死亡率增长1%，到2030年，我国每年将有近600万人口死于脑卒中。世界卫生组织MONICA研究也说明，我国的脑卒中发生率正以每年近9%的速率上升。这种病不仅影响城市，而且对农村居民的影响更为严重。根据第三次死因调查数据和2009年局部市县年鉴疾病死亡率统计，脑卒中在农村的死亡率高于城市。对家庭而言，脑血管病的次均住院费用是农村人均年收入的2倍，在城镇居民人均可支配年收入中也要占将近70%。这是一个因病致贫的非常重要的因素。绝大局部脑卒中存活患者会遗留有偏瘫、失语甚至失明等严重的后遗症，严重危害着患者的安康，并影响其生活质量，同时也给患者及其家庭和社会带来沉重的医疗、经济和社会负担。目前，我国每年用于治疗脑血管病的费用约在100亿元以上，加之各种间接经济损失，每年因本病支出接近200亿元人民币。我国脑卒中的死亡率是心肌梗死的4-6倍，带来的经济负担却是心肌梗死的10倍。我国学者对临床资料的分析也说明，门诊的脑卒中患者中约40%为复发病例，25%-33%的脑卒中患者将在3-5年内再次发作。此外，卒中根底高危人群数量也是惊人的。根据中国心血管病年报2006的报告，我国现有高血压2亿，血脂异常2亿，糖尿病3000万，肥胖7000万，超重2.4亿，脑卒中病人700万。这些数据都反映了脑卒中危害的严重性。脑卒中发生最主要、最根底的原因是不安康的生活方式，这也是多种慢性病所共同具有的危险因素。高血压、糖尿病或某些器质性病变如卵圆孔未闭、房颤等，都可以引起脑卒中的发生。此外，某些感染因素如长期牙周炎，机体代谢性因素以及血管内斑块造成供血缺乏或急性闭塞等，也会引发脑卒中。英国伦敦大学研究发现，长期牙周炎本身就是心脑血管病的独立发生因素。国际上多个关于肌体某些代谢性因素，如同型半胱氨酸增加引致脑卒中的研究说明，在伴有同型半胱氨酸增加的高血压患者中，卒中的发生率是不伴这种因素的1倍以上。血浆里同型半胱氨酸增加5μmol／L，脑卒中的发生危险增加近60%。目前，我国脑卒中的型别已经接近美国等兴旺国家。安贞医院的临床资料说明，脑卒中缺血和出血的型别在发生快速变化。1984年缺血和出血的比例为1.25：1，但是到2004年就到达6.06：1。而美国心脏学会2008年公布的美国脑卒中型别比例为出血13%，缺血87%，与我国现状根本一致。缺血引致脑卒中致死或严重伤残的一个主要原因是颈动脉狭窄。在颈总动脉和颈内、颈外动脉的分叉处极易产生斑块，由此造成的颈动脉狭窄导致了脑卒中的发生。许多其他疾病，如老年痴呆也很可能与此有关。最近研究也发现，局部缺血性眼病是由于颈动脉狭窄所引起的。颈动脉狭窄一直被我们所忽略，甚至连省部级干部体检中也没有筛查颈动脉的工程，由此导致了脑卒中对于生命安康的威胁。去年4月份我在人民日报上发表了题为?一项被忽略的国民保健工程?的文章，强调了由于颈动脉狭窄所引起的脑卒中问题。二、实施脑卒中筛查与防控战略的迫切性从筛查策略来讲，我们以往对高血压的控制比拟重视，但是仍然没有开展全国范围大面积的筛查和防控。对于已成为我国死因第一位的脑卒中，我们的筛查和干预措施针对性不强，特别是颈动脉狭窄筛查与相应的治疗，更没有得到应有的重视。从技术手段来讲，我们许多医院做血管超声的筛查技术水平比拟低，能够开展CEA手术的医院和医生也比拟少。美国现有3000多名医生可以实施CEA，CEA在美国已经非常普遍，一年开展近20万例。据统计，我国2009年仅做200多例。同时，药物调理、药物干预的环节也非常薄弱。患者在疾病开展的过程中，通过科学的药物调理和干预，可以在一定程度上防止某些危险因素的进展。但是目前药物调理、药物干预情况并不乐观。正是由于以上原因，脑卒中这种目前在国际上防有措施、治有方法的疾病，在我国却造成了大批不应发生的致残和死亡。因此，我们应该高度重视这个问题，尽快推开筛查防控策略。当然，作为最根本的预防措施，还是要大力宣传安康生活方式，但对于现有病变已经形成、脑卒中发生在即的人群，应及早进展筛查，开展脑卒中的二级预防。从宏观来讲，我们应采取主动、积极的防控策略。IBM公司提出的关于保健需求的金字塔模型中，在模型最基底的两局部，一是环境安康与需求，主要指清洁的水和空气以及适宜的消毒、卫生措施；二是最根本的保健需求，包含免疫策略及预防性筛查。陈竺部长也比拟注重这个金字塔模型。他在去年中华预防医学会的年会上，专门讲到该金字塔模型，并特别强调慢性病的预防刻不容缓。他说，如果照目前这种现状开展下去，在今后30年中，中国的慢性病会发生“井喷’’。近几年，我们组织了中美脑中风协作组，双方一批志愿者专家教授开展了脑卒中的筛查和干预试点工作。在工作中，我们发现许多由于颈动脉狭窄引起的脑卒中体征，如肢体或功能障碍、失语、听力减退以及缺血性眼病引起的失明，在颈动脉狭窄被解除以后，病症完全消失。有的患者因为颈动脉狭窄所造成的失明已经1个月了，但在颈动脉狭窄被解除以后，视力完全恢复；还有的急性卒中患者，肌力为0，昏迷已达48小时，在其颈动脉狭窄被解除后，患者完全恢复。另外，伴有同型半胱氨酸升高的高血压患者发生脑卒中的可能性非常大。如果控制同型半胱氨酸的升高，如每降低3μmol／L，脑卒中的风险就可以降低24%，这是世界上新的医学研究结果。美国、加拿大、巴西等国家联合研究也证明，补给叶酸可以控制同型半胱氨酸升高所弓}发的脑卒中。补给叶酸后，无论是全部卒中还是致残性卒中的发生率都会明显降低。我国林县做过一个关于食管癌预防的随机临床对照试验。在试验中，受试者补给叶酸、维生素B6、维生素B12等，观察6年后发现，试验组脑卒中的发生率有明显的下降。目前，多个国际组织的疾病控制指南都明确强调，通过对多重危险因素的控制来降低心脑血管疾病风险。因此，对于脑卒中，我们必须采取群体干预加个体干预的措施，这样才能取得比拟明显的效果。陈竺部长在去年6月21日卫生部脑卒中筛查与防控工程启动仪式上，作了视频讲话，特别强调了脑卒中筛查与防控工程的重要意义。他建议考虑将其列入安康中国2020战略的重大专项，指出这是投入产出效果明显、并且能够很快见到工作效果的工程。他还呼吁全国医务人员和广阔新闻工作者能树立预防理念，学习有关知识，多做宣传，共同为降低我国脑血管病的发病率与死亡率而努力。三、脑卒中筛查与防控工作的回忆2009年6月21日，卫生部脑卒中筛查与防控工程启动以来，这项工作在大家的共同努力下，取得了一定的成绩，得到了社会的支持。首先，脑卒中筛查及防控工程得到了陈竺部长、马晓伟、尹力副部长的大力支持，卫生部办公厅发文，委托中国老年保健医学研究会成立了工程领导小组和专家组，明确了这项工程前期开展各项工作的组织机构和主要任务。第二，我们组织一批专家，制定了?缺血性脑卒中筛查与防控指导标准(试行)?，在医政司的支持下，由卫生部正式发文，向全国各省区市卫生厅局印发。第三，由医政司下发文件，通过各省、市、自治区卫生厅、局推荐，在全国范围初选上报了58家三级甲等医院，作为省级脑卒中筛查及干预中心(基地)单位，以期标准化地推广和开展以“颈动脉筛查〞、“合理用药〞和“颈动脉内膜剥脱手术〞为主的干预技术，推进脑卒中的筛查、治疗和防控工作，逐步建立并完善脑卒中筛查与防控体系。第四，集中国内外各方面力量，推进脑卒中筛查与防控工作。已为全国数十家医院、近百名医生开展技术培训在**、**、**、**、**、**、**、**、**、**等10余省市率先推广和开展工作；对数十万群众进展了脑卒中筛查和安康教育；同时，实施了CEA手术1000余例。第五、奉献爱心，惠及弱势群体。中国医药卫生事业开展基金会和中国老年保健医学研究会设立了“脑中风筛查及防控爱心基金〞，并出台了?卫生部脑卒中筛查及防控工程关于对贫困患者实施脑卒中诊治救助的方法?。目前，已捐助200万元，用于脑中风筛查及防控工程的安康宣教、全国城乡贫困患者实施脑卒中诊治/手术救助。中国医药卫生事业开展基金会王彦峰理事长表示，脑中风筛查及防控工程是一项保护人民安康的“德政工程〞，要全力支持这项利国利民的公益事业。目前，脑卒中筛查与防控工作的开展，由于诸多现实的原因，与当前我国慢病防治的紧迫形势相比，尚有较大的差距。一是脑卒中筛查、治疗与防控专业技术水平总体较低。医政司曾要求各省、区、市“脑卒中筛查与防控工程〞申报中心(基地)上报去年的工作情况。我们在年初收到了34家医院的报告。从报告情况来看，这34家医院根本都开展了筛查和干预工程，去年一共筛查十几万例，但是工作情况非常不同。如超声筛查的阳性率相差甚远，从20%到百分之零点几。说明各个医院的超声筛查技术水平参差不齐，血管超声技术水平不容乐观。去年筛查出的颈动脉狭窄70%以上的病例约6000例，但实施CEA、CAS只有1143例，其中CEA手术仅240例。颈动脉狭窄70%以上的患者极有可能在今后几年内发生中风，国外的标准和标准推荐此类患者首选手术干预，但是我们只做了4%。另外，实施CEA手术超过30例以上的，仅有2家医院，其他都是一两例、几例、十几例。这样的手术数量和水平不可能获得较好的成效，也不可能保证患者的平安。二是科普宣传不够，很多医院对脑卒中筛查与防控的认识不够。脑卒中筛查与防控工作存在的最大问题，在于我国人民群众对很多安康问题不够了解，因而造成了现在慢性病高发并且快速上升的趋势。对于慢病防治的科普教育，不仅要针对广阔人民群众，更要针对我们广阔医务工作者。很多医务工作者对于慢性病的预防和控制知识非常薄弱。针对脑卒中筛查与防控工程的科普教育工作，首先要强化医务人员对这项工作重要性的认识，要转变观念，让所有的医务人员了解脑卒中筛查与防控，只有转变了医务人员的观念，患者的意识才会随之转变，从而更好地配合脑卒中防控工作，切实保障自身的安康权益。要鼓励广阔医护人员撰写和普及相关科普知识。脑卒中相关知识的科学普及，能够有效地促进人民群众对于脑卒中的认识并转变群众对于脑卒中的陈旧观念。三是一些医院领导重视不够，脑卒中筛查与防控工作不到位。一些医疗机构的领导，思想认知和重视不够，对于慢病防控中“防〞与“治〞的理解还有不少误区。以各省、区、市“脑卒中筛查与防控工程。申报中心(基地)上报去年的工作情况为例，58家医院有34家上报了工作情况，给出了相应的数据，执行了有关要求，但是还有24家没有按照规定及时上报数据。赵明钢副司长在5月份召开的基地建立大会上对此也提出了批评。四是专家人才队伍的力量需要加强。开展这样的大型工程，要能使民众尽快受益，必须得有一批基地，必须得有一批队伍。目前，我们的专家人才队伍建立还需要进一步推进，人才还需要进一步培训。四、今后的工作思路和主要任务脑中风筛查与防控是我国一项重大的国民安康干预工程。在制定脑卒中筛查标准、干预原那么及治疗技术标准的根底上，今后一个时期内，要组织力量培训技术人才，开展安康教育，对高危人群筛查，标准用药和手术，争取近3年内在全国各省、区、市至少建立起一所脑卒中筛查及干预中心或基地，建立和完善我国的脑中风防控体系。关于今后的工作，我想主要强调以下几个方面：第一，要进一步提高对开展这一“工程〞紧迫性和重要性的认识。已上报的省级医院是由各地卫生行政部门选择的。这些医院能否开展好这项工作不仅仅影响医院本身的效益。因为省级基地医院还将担负起把这项工作推广到各地市县去的重任。如果因为少数医院的领导不重视而影响了工作进程的话，我们将会要求当地卫生行政部门重新作出调整。第二，要进一步开展科普宣传教育，让广阔群众都能够知道什么是中风，中风的表现，发生中风后应采取怎样的措施。许多人发生小中风(TIA)，等病症消失了，就认为没事，广阔群众在这方面的知识非常欠缺。即使是我们卫生工作者，对于颈动脉斑块造成的狭窄的防治知识也是非常薄弱，因此需要大力开展科普宣传教育。第三，脑卒中的筛查干预工作要从干部保健人群、医院的门诊及住院患者开场，逐步推广到社区、农村。广泛推开ABCDE防控策略(A：抗栓治疗；B：控制血压和体重；C：降低胆固醇、戒烟、开展支架及颈动脉内膜剥脱术；D：控制糖尿病、膳食调整；E：安康教育、体育锻炼、定期查体)，及时干预、预防或缓解、制止疾病的开展。目前有些地方已经开场准备进展社区筛查的方案，如市已经在做社区筛查方案。第四，确定省级医院脑卒中筛查及干预基地。省级基地医院必须在培训的根底上到达一定水平才能认定。卫生部将逐步在有条件的地区选择一些领导重视、医务人员积极性较高、筛查及干预技术较好的医院作为基地，符合条件的可确定为“卫生部脑卒中筛查及干预基地〞，并给医院授牌。同时，基地医院确实定工作，还要向一些方案单列市、地市级城市医院开展。因为基层城市、农村的脑卒中患病率、死亡率非常高，今后可以选择一些水平较高、非常有积极性的地市医院作为基地。我们方案在3年内进展100万例脑卒中筛查。根据筛查结果进展有针对性的干预，尽快降低脑卒中的发病、死亡