儿童机械通气课件

儿童危重症机械通气治疗复旦大学附属儿科医院重症医学科2014.6.22儿童危重症机械通气治疗复旦大学附属儿科医院重症医学科正常通气的实现机械通气替代通气功能，辅助换气功能正常通气的实现机械通气替代通气功能，辅助换气功能使用目的替代通气功能，促进换气功能呼吸替代—替代正常的通气呼吸支持—纠正通气衰竭，辅助换气功能提高PaO2和维持正常、降低PaCO2使用目的替代通气功能，促进换气功能通气方式辅助支持常频通气高频通气液体通气气管插管通气无创面罩通气机械通气呼吸支持NO,PSPLVSPTV通气方式辅助支持常频通气高频通气液体通气气管插管通气无创面罩呼吸机气路原理框图空气氧气空气模块氧气模块空氧混合器传感器安全阀吸气阀氧电池湿化器/雾化器患者传感器呼气阀呼吸机气路原理框图空气氧气空气模块氧气模块空氧混合器传感器安常用呼吸机常频呼吸机高频呼吸机转运呼吸机无创呼吸机常用呼吸机常频呼吸机常用呼吸机品牌Maquet（迈柯唯）:Simens900C、300、300A、300AwithNO、Servo-i、Servo-sDrager（德尔格）：Evita2Dura、Evita4、Savina、Babylog8000PlusHamilton（夏美顿）：Galileo、G5、Raphael-XTCPuritan-Bennett（万灵科，Tycon）：PB840、760Viasys：Bird鸟牌：VIPGold、AVEA、Vela Bear熊牌：Bear1000Sensormedic：3100A、B常用呼吸机品牌Maquet（迈柯唯）:Simens900迈柯唯呼吸机servoi迈柯唯呼吸机servoiDragerEvita4呼吸机DragerEvita4呼吸机伽利略金型呼吸机伽利略金型呼吸机PB840呼吸机PB840呼吸机常用呼吸机品牌Newport(纽邦)：E100、E150、E200，

e500、e360、HT50Sechrist：Millennium®仟喜鹰牌：750、754、706法国AirLiquid：Taemaextend（天马）美国eVentMedical：灵智呼吸机常用呼吸机品牌Newport(纽邦)：E100、E150、常用呼吸机品牌高频呼吸机：Stephenie、SLE5000、infantstar,Babylog8000Plus、Sensormedic（单高频）无创呼吸机（BiPAP）：德国万曼、伟康、瑞斯迈CPAP：Infantflow（Si-CPAP）、阿拉丁转运呼吸机：J-III型、Oxylog、柏莱德宜安（北京）：宜安呼吸机常用呼吸机品牌高频呼吸机：Stephenie、SLE5000婴儿呼吸机时间转换、限压、恒流转变按需呼吸阀发展为比例电磁阀、超声氧电池最小潮气量达到3ml-5ml

敏感的压力、容量和工作状态异常报警快速反应时间和优良触发灵敏度（压力/流量）

PC/VC、CPAP/PEEP、PSV和SIMV等基本模式部分具有双重通气模式如PRVC、VSV或VAPS模式，少数具备ASV、MMV、PAV等先进的闭环模式婴儿呼吸机时间转换、限压、恒流转变机械通气指征预防性机械通气：难治性休克；外科手术后恢复期；严重衰竭和恶病质；严重创伤；误吸综合征。治疗性机械通气：严重通气不足；严重换气障碍。颅内压增高需要过度通气。不能简单把血气值当标准。中枢性呼吸衰竭出现呼吸节律不整，PCO2>50mmHg重症肺炎出现明显呼吸费力或PCO2>60mmHg神经肌肉麻痹致肺活量减少至正常的1/3或1/4，虽然此时血气分析可能在正常范围机械通气指征预防性机械通气：难治性休克；外科手术后恢复期；严机械通气相对禁忌症气道堵塞：气道异物、塑形支气管、大气道分泌物堵塞；存在气漏风险：肺大泡、气胸等机械通气相对禁忌症气道堵塞：气道异物、塑形支气管、大气道分泌上机为了撤机

上机计划撤机上机为了撤机

上机计划撤机呼吸类型的定义通气方式触发限制切换指令（控制）机器机器机器辅助患者机器机器支持患者机器患者自主患者患者患者呼吸模式探讨呼吸类型的定义通气方式触发常用通气模式完全机械通气部分机械通气其他附加模式特殊通气模式A－CMV,VAPSV，PRVCVCV,PCVIMV,SIMV,PSV,VSV/Auto-modeSPONT,CPAPPEEP,PAUSE,SIGHHFV,HFV+CMV,IRVDLV,ASV、MMV,PAV常用通气模式完全机械通气A－CMV,VAPSV，PRVC

正压通气可提供肺泡通气量(VA)的部分或全部，供应VA全部时，机械通气承担全部呼吸功，可让呼吸肌/心脏休息完全通气支持正压通气可提供肺泡通气量(VA)的部分或全部，供应VA不可调性部分通气支持：A-VC可调性部分通气支持：SIMV/+PS自动调节性部分通气支持：PRVC、VAPS、VSV、Auto-mode

部分通气支持（辅助）只用正压通气供应VA一部分，提供部分呼吸功另一部分呼吸功由病人自己承担不可调性部分通气支持：A-VC部分只用正压通气供应VA一部选择部分或完全通气支持的主要依据：病人呼吸能力和通气需要，所采用的机械通气支持水平对其它生理学参数的各种影响完全或部分通气支持的选择部分通气支持：病人呼吸肌疲劳恢复，具备部分自主呼吸能力，及时改用部分通气支持。有些病人开始建立机械通气时就可应用部分通气支持。也常应用于撤机完全通气支持：严重呼吸衰竭应用机械通气初始阶段，呼吸肌疲劳或衰竭，或病人中枢通气驱动缺乏或不可靠选择部分或完全通气支持的主要依据：病人呼吸能力和通气需要，所支持模式呼气末正压（PEEP），持续呼吸道正压（CPAP）：提高呼气相气道压，使肺功能残气量高于闭合气量；防止小气道关闭和肺不张，维持肺泡扩张；改善V/Q比值和肺内氧合，提高血氧分压。支持模式呼气末正压（PEEP），持续呼吸道正压（CPAP）：随着通气支持的比例增加，胸腔压增高，静脉血回流减少，V/Q比例轻度减小，左室后负荷减轻，病人自主呼吸功减少。胸腔压静脉回流呼吸功左室后负荷V/Q比例完全自主呼吸部分通气支持完全通气支持0作用增加随着通气支持的比例增加，胸腔压增高，静脉血回流减少，V/通气模式分类常规通气模式双重同期模式高级（闭环）通气模式A-CV（PCV、VCV）IMV-SIMVCPAP-BIPAP-APRV-PSV-SPONTPEEP,PAUSE,SIGHHFV,HFV+CMV,IRVPRVCVAPSVVSVAutoflowAutomodeMMV-ASVPAV通气模式分类常规通气模式A-CV（PCV、VCV）呼吸机设置模式：婴幼儿：PCV为主，成人VCV为主自主呼吸存在：尽量采用SIMV/+PSV/+PEEP自主呼吸良好，尽早撤机尽早采用无创通气模式了解VCV和PCV的流速-容量-压力环呼吸机设置模式：吸机参数预设潮气量；呼吸频率/吸呼比；吸气时间；吸气峰压；呼气末正压；吸氧浓度；触发灵敏度吸机参数预设潮气量；潮气量(VT)小儿生理状态下6－8ml/kg计算；设置时需要考虑：1.生理无效腔：包括解剖无效腔（小儿约2ml/kg）＋肺泡无效腔（无血流灌注的通气）；2.机械无效腔：包括呼吸机静态及动态无效腔；静态无效腔即连接管道容积；动态无效腔：正压通气时气体被压缩及管道扩张，部分潮气量停留在管道；管路可压缩容量：有效VT＝Vtex-[压缩系数×(PIP-PEEP)]潮气量(VT)小儿生理状态下6－8ml/kg计算；设置时需要3.肺部病理改变：限制性通气障碍及阻塞性通气障碍；4.呼吸机：是否带可压缩容量自动代偿（Autoflow）；不同病理生理学初始VT(ml/kg)正常呼吸力学患者约8-10限制性病变4－8阻塞性病变6-8不同病理生理学初始VT(ml/kg)正常呼吸力学患者约8-1呼吸频率(RR)：一般选用同年龄正常呼吸频率即可；具体根据血气分析结果调整；新生儿婴幼儿年长儿生理呼吸频率（次/分）40－5030－4020－30呼吸频率(RR)：一般选用同年龄正常呼吸频率即可；新生儿婴幼吸/呼比及吸气时间

吸气时间也可以设置时间常数（TC）3－5倍以上；

限制性疾病适当延长吸气时间直至反比通气促进氧合

阻塞性疾病适当延长呼气时间，促进CO2排除新生儿儿童成人吸气时间(秒)0.4-0.70.5－1.00.8-1.2I：E1：1-31：1.5-2.01：1.5-2.0吸/呼比及吸气时间新生儿儿童成人吸气时间(秒)0.4-0.7吸气峰压(PIP)：定压型通气模式（压力不变），决定潮气量主要参数，原则以较低的PIP维持血气在正常低限，可根据P-V环调节，一般取低于上拐点1-2cmH2O;肺保护性通气策略，吸气峰压一般不超过30cmH2O;肺部无病变轻度中度重度PIP(cmH2O)10-1515-2020-2525-30吸气峰压(PIP)：定压型通气模式（压力不变），决定潮气量主平均气道压(MAP)：与肺损伤密切相关由呼吸机多项参数综合决定。包括PEEP、PIP、Ti/Te、Flow及RR；计算公式Paw=PEEP+(PIP-PEEP)*Ti/(Ti+Te)；MAP增高可使肺泡扩张，改善氧合；但过高的MAP，增加胸内压，影响静脉回流，使心输出量降低；一般认为MAP>10cmH2O对循环有影响，>12cmH2O与肺损伤有关；平均气道压(MAP)：与肺损伤密切相关平台压(Pplat,定容):与氧合相关定容模式下在吸气后期，吸气停止而呼气阀门也保持关闭时相对恒定的管道压力；作用是使肺泡持续扩张，改善V/P比值，获得更好的氧合；一般设置为呼吸周期10％平台压(Pplat,定容):与氧合相关呼气末正压(PEEP):作用增加功能残气量、防止肺泡萎陷、改善肺顺应性及通气/血流比例失调。预设3－5cmH2O保持正常FRC（平卧－会厌－腹腔脏器对膈肌压迫）过高PEEP可引起肺过度充气、顺应性降低及循环颅内压影响;治疗性PEEP10cmH2O以上可影响心肺功能治疗性PEEP低中高压力(cmH2O)5-77-12>12呼气末正压(PEEP):作用增加功能残气量、防止肺泡萎陷、改一般肺部疾病PEEP设置3-5cmH2O;肺顺应性降低疾病选择中高PEEP，但需要注意对循环的影响；ARDS时根据FiO2-PEEP表或低位拐点计算最佳PEEP肺阻塞性疾病应用PEEP有争议,一般选择2-3-5cmH2O颅高压和心功能不全PEEP设置一般<5-10cmH2O;一般肺部疾病PEEP设置3-5cmH2O;吸入氧浓度(FiO2):以最低的FiO2维持PaO2在60mmHg－90mmHg；100%吸入时间不超过6～12小时（30h），80%不超过12～24小时（20d），60%不超过24-48小时；<50%较安全（40d）低浓度中浓度高浓度FiO2<0.40.4-0.6>0.6吸入氧浓度(FiO2):以最低的FiO2维持PaO2在60m触发(Trigger)—病人触发呼吸机送气压力触发：同步性差，灵敏度低流速触发：同步性好，灵敏度高触发(Trigger)—病人触发呼吸机送气压力触发：同步性压力触发压力触发流量触发流量触发呼气触发灵敏度

呼吸模式探讨呼气触发灵敏度

呼吸模式探讨压力支持模式的吸呼气切换OH5:015呼吸模式探讨压力支持模式的吸呼气切换OH5:015呼吸模式探讨提早切换:引起吸气末流速紊乱及双触发提早切换:引起吸气末流速紊乱及双触发代表性临床疾病的应用肺部正常疾病－中枢性呼吸衰竭；肺部限制性病变－急性呼吸窘迫综合征；肺部阻塞性病变－危重症哮喘代表性临床疾病的应用肺部正常疾病－中枢性呼吸衰竭；通气参数－中枢性呼衰PCV,PRVC，SIMV6～8ml/kg+VD15～25bpm1:1～2,0.5～0.8sec10～20cmH2O2～4cmH2O0.21～0.332～37℃通气模式潮气量呼吸频率吸呼比或吸气时间吸气压呼气压氧浓度湿化温度通气参数－中枢性呼衰PCV,PRVC，SIMV通气模式顺应性降低（ARDS）呼吸机设置通气模式潮气量呼吸频率吸呼比或吸气时间吸气压呼气压氧浓度湿化温度PCV,镇静肌松4～8ml/kg20～30bpm(快于同龄)1:1～2,0.8～1sec<30～35cmH2O6～24cmH2O0.3～1.032～37℃顺应性降低（ARDS）呼吸机设置通气模式PCV,镇静肌松

肺保护通气（LPV）应用背景ARDS，难治性呼衰，高通气参数呼吸机相关肺损伤大VT或高吸气压引起肺泡过度扩张－容量伤；萎陷肺泡反复开放和闭合－剪切伤；肺泡损伤诱发局部炎症反应，炎症介质、细胞因子－生物伤。

肺保护通气（LPV）应用背景ARDS，难治性呼衰，高通气参肺保护性通气策略（LPV）低吸气峰压(防止肺泡过膨)：<30cmH2O通气模式：PCV、PRVC、APRV病人触发通气（PTV）：流量，压力小潮气量：

4～8ml/kg允许性高碳酸血症（permissivehypercapniaPHC）：50～80mmHg适当PEEP：维持肺泡开放5～24cmH2O肺保护性通气策略（LPV）低吸气峰压(防止肺泡过膨)：<ARDS协作网治疗方案ARDS协作网治疗方案肺保护性通气策略（LPV）I:E比目标：1：1－1：3，必要时可延长吸气时间至反比通气；体位：必要时采取俯卧位（P/F<100）；维持pH：7.20－7.45，PaO2：50－80mmHg；SPO2：88－95％左右；ARDSNet.NEJM2004;351:327ARDSNet.NEJM2000;342:1301肺保护性通气策略（LPV）I:E比目标：1：1－1：3，必要ARDS时应用PEEP改善肺功能机制增加功能残气量，改善氧合；使血管外肺水重新分布；改善通气血流比值；使萎陷的肺泡复张并在呼气时保持开放，使ARDS肺免受VALI(ventilator-associatedlunginjury)。ARDS时应用PEEP改善肺功能机制增加功能残气量，改善氧合儿童机械通气ppt课件阻力增高型（哮喘）病理生理哮喘病理基础是气道阻塞性病变；危重型哮喘都发生气体陷闭(air-trapping)和动态性肺过度膨胀(dynamichyperinflation);肺过度充气，功能残气量显著增加，气道内压、肺泡内压及内源性呼气末正压(auto-PEEP)升高;胸腔内压及Auto-PEEP使静脉回流受阻，血压下降，右心功能受损阻力增高型（哮喘）病理生理哮喘病理基础是气道阻塞性病变；严重气道阻塞呼气不完全肺容量增加弹性回缩力增加呼气流速增加小气道扩张代偿：肺泡充气过度PaCO2正常呼气阻力降低失代偿：

严重过度充气,PaCO2增高气道阻塞加重Fromtextin:Tuxen.AmRevRespirDis1992;146:1136Pathophysiology严重气道阻塞呼气不完全肺容量增加弹性回缩力增加呼气流速增加小内源性PEEP产生-iPEEP自身因素：气道阻力增加、呼气气流受限、呼吸系统顺应性高；外在因素：气管插管过细、呼吸机管道过小、呼吸频率过快、呼气时间过短、潮气量过大；内源性PEEP产生-iPEEP自身因素：气道阻力增加、呼气气内源性PEEP副作用显著增加肺泡及胸内压，对血液动力学造成影响；增加了气压伤发生的机会；在应用压力触发时，PEEPi可增加患儿触发做功内源性PEEP副作用显著增加肺泡及胸内压，对血液动力学造成影动态肺充盈-AirTrappingInspirationExpirationNormalPatientTime(sec)Flow(L/min)AirTrappingAuto-PEEP}动态肺充盈-AirTrappingInspirationE危重型哮喘机械通气指征昏迷呼吸或心跳停止紫绀或缺氧症状PaCO2>50或上升>5mmHg/hr意识状态的变化胸廓起伏幅度小（silentchest）气胸绝对:相对:危重型哮喘机械通气指征昏迷绝对:相对:危重型哮喘机械通气指征临床表现：不能讲话；尽管呼吸费力，肺部听诊无哮鸣音；大汉淋漓，呼吸机疲劳；出现呼吸交替脉，奇脉；曾行机械通气病史再次严重发作者危重型哮喘机械通气指征临床表现：危重型哮喘通气策略关键在于：如何降低气道阻力，减少气压伤及循环障碍；主要方法:允许性高碳酸血症，控制性低通气(permissivehypercapina，controlledhypoventilation)维持