结肠直肠肛管疾病课件

第一节解剖生理概要第1肛管直肠的界线直乙交界直肠瓣（上）直肠瓣（中）直肠瓣（下）

直肠壶腹肛直线齿线内外括约肌间沟肛管外口（肛门）肛管直肠的界线直乙交界直肠瓣（上）直肠瓣（中）直肠瓣（下）2肛管齿线上下解剖生理示意图入门静脉植物性神经肛直线括约肌间沟脊神经入下腔静脉直肠颈(复层柱状上皮)痔上动脉入腰淋巴结齿线栉膜区(复层扁平上皮)入腹股沟淋巴结痔下动脉肛管齿线上下解剖生理示意图入门静脉植物性神经肛直线括约肌间沟3肛管直肠的血管、淋巴和神经动脉静脉淋巴神经左结肠动脉肠系膜下静脉(入门静脉）下腔静脉乙状结肠动脉髂内静脉直肠上静脉(痔上静脉)直肠下静脉(痔中静脉)肛门静脉(痔下静脉)直肠上静脉丛(痔上、痔内丛)直肠下静脉丛(痔下、痔外丛)腹主动脉肠系膜下动脉髂内动脉直肠上动脉(痔上动脉)直肠下动脉(痔中动脉)左右主枝前后分枝阴部内动脉

肛门静脉

(痔下静脉)肛管直肠的血管、淋巴和神经动脉左结肠动脉肠系膜下静脉(入门静4盆腔冠状面观骨盆直肠间隙闭孔内肌肛提肌坐骨直肠间隙深层联合纵肌皮下间隙外括约肌皮下层内括约肌外括约肌深层外括约肌浅层粘膜下肌耻骨直肠肌粘膜下间隙盆腔冠状面观骨盆直肠间隙闭孔内肌肛提肌坐骨直肠间隙深层联合纵5肛管直肠肌肉⑴肛管内括约肌⑵肛管外括约肌⑶联合纵肌⑷肛提肌⑸肛管直肠环

肛管直肠环肛提肌直肠环肌直肠纵肌耻骨直肠肌联合纵肌外括约肌深层内括约肌肛管直肠肌肉⑴肛管内括约肌肛管直肠环肛提肌直6肛管直肠周围间隙肛管直肠周围间隙7⑶直肠低位前切除（Dixon)混合痔（III期内痔血管肿型）⑴手术适应症Ⅱ级25%～75%以上癌细胞分化良好，中分化2、左半结肠癌的临床表现临床表现：瘘外口流出脓性、血性、粘液性分泌物为主要症状。2、在无绞窄性肠梗阻表现时，使用手法复位。疼痛引起便秘，便秘又引起肛裂加重，形成恶性循环。造影：自瘘管内注入30~40%碘油照相，可见瘘管分布，多用于高位及蹄铁型肛瘘。直肠下静脉(痔中静脉)②炎性息肉肛裂病人典型的临床表现内痔发展到三期以后，多形成混合痔。1、肠管有较大的活动度。肛管直肠周围软组织内或其周围间隙内发生急性感染，并形成脓肿，称为肛管直肠周围脓肿直肠上静脉丛(痔上、痔内丛)①管状腺瘤Ⅱ级25%～75%以上癌细胞分化良好，中分化⑴手术适应症齿线上下解剖生理示意图肛管直肠检查方法体位侧卧位膝胸位截石位俯卧位蹲位肛门视诊直肠指诊肛门镜检查⑶直肠低位前切除（Dixon)肛管直肠检查方法体位8肛管直肠周围脓肿肛管直肠周围脓肿9肛旁脓肿肛旁脓肿10肛门周围脓肿肛门周围脓肿11定义肛管直肠周围软组织内或其周围间隙内发生急性感染，并形成脓肿，称为肛管直肠周围脓肿特点：自行破溃或切开引流形成肛瘘。多数是由于肛腺感染形成。定义肛管直肠周围软组织内或其周围间隙内发生急性感染，并形成脓12肛旁脓肿坐骨直肠窝脓肿骨盆直肠窝脓肿直肠后间隙脓肿高位肌间脓肿肛旁脓肿13肛瘘定义：主要侵犯肛管，很少涉及直肠，是于肛周皮肤相通的感染性管道。特点：多数是由于肛管、直肠周围脓肿感染所引起。肛瘘定义：主要侵犯肛管，很少涉及直肠，是于肛周皮肤相通的感染14分类1.括约肌间肛瘘2.经括约肌肛瘘3.括约肌上肛瘘4.括约肌外肛瘘分类1.括约肌间肛瘘15临床表现：瘘外口流出脓性、血性、粘液性分泌物为主要症状。诊断：检查时肛周皮肤上可见到单个或多个外口，呈红色乳头状隆起，挤压时有脓液或脓血性分泌物排出。造影：自瘘管内注入30~40%碘油照相，可见瘘管分布，多用于高位及蹄铁型肛瘘。临床表现和诊断临床表现：瘘外口流出脓性、血性、粘液性分泌物为主要症状。临床16外口数目及与肛门位置关系外口数目及与肛门位置关系17治疗肛瘘切开术挂线疗法肛瘘切除术肛瘘切除一期缝合术肛瘘切除后植皮蹄铁型肛瘘的治疗治疗肛瘘切开术18360°血运受影响诊断并不困难，主要与下列疾病鉴别诊断：②炎性息肉360°血运受影响3、肠息肉病合并多发性骨瘤和多发性软组织瘤直肠下动脉(痔中动脉)Ⅱ级25%～75%以上癌细胞分化良好，中分化诊断并不困难，主要与下列疾病鉴别诊断：Dukes（1932）疼痛引起便秘，便秘又引起肛裂加重，形成恶性循环。2、肠系膜较长。肛裂病人典型的临床表现痔无症状不需治疗，只需注意饮食，大便通畅，保持清洁，预防并发症。癌肿虽已超出浆膜层，且有淋巴结转移肿瘤限于直肠壁内，未超出浆膜Dukes（1932）2、在无绞窄性肠梗阻表现时，使用手法复位。亚急性80%，多见老年男性。排便时，粪便表面或便纸上见少量新鲜血迹，大出血少见。直肠下静脉(痔中静脉)1、肠管有较大的活动度。肛瘘半马蹄形肛瘘外口马蹄形肛瘘探针检查360°血运受影响肛瘘半马蹄形肛瘘外口马蹄形肛瘘探针检查19肛瘘挂线疗法1肛瘘挂线疗法120挂线疗法2挂线疗法221肛瘘肛瘘切除术1肛瘘肛瘘切除术122肛瘘切除术2肛瘘切除术223肛裂I期肛裂II期肛裂肛裂I期肛裂II期肛裂24肛裂和哨兵痔肛裂和哨兵痔25肛裂定义肛裂是齿线以下肛管皮肤层小溃疡，其方向与肛管纵轴平行，长约0.5～1.0cm，梭形，引起巨痛，愈合困难。肛裂定义肛裂是齿线以下肛管皮肤层小溃疡，其方向与肛管纵轴平行26病因解剖因素外伤感染病因解剖因素27临床表现肛裂病人典型的临床表现

1.疼痛

2.便秘

3.便血临床表现肛裂病人典型的临床表现282、左半结肠癌的临床表现3、系膜根部的固定跨度短。①管状腺瘤癌肿虽已超出浆膜层，且有淋巴结转移定义：主要侵犯肛管，很少涉及直肠，是于肛周皮肤相通的感染性管道。栉膜区(复层扁平上皮)1、右半结肠癌的临床表现1、家族性腺瘤性息肉病肛裂病人典型的临床表现造影：自瘘管内注入30~40%碘油照相，可见瘘管分布，多用于高位及蹄铁型肛瘘。疼痛引起便秘，便秘又引起肛裂加重，形成恶性循环。癌肿虽已超出浆膜层，且有淋巴结转移③粘液腺癌④印戒细胞癌③粘液腺癌④印戒细胞癌Ⅰ级75%以上癌细胞分化良好，高分化临床上常用息肉超过100枚称之息肉病，亦有采用基因分析法诊断息肉病。360°血运受影响只有并发出血、脱垂、血栓形成及嵌顿才需治疗。肠系膜下静脉(入门静脉）混合痔（III期内痔血管肿型）Ⅱ级25%～75%以上癌细胞分化良好，中分化2、在无绞窄性肠梗阻表现时，使用手法复位。Ⅰ级75%以上癌细胞分化良好，高分化排便时，粪便表面或便纸上见少量新鲜血迹，大出血少见。癌肿虽已超出浆膜层，且有淋巴结转移栉膜区(复层扁平上皮)3、系膜根部的固定跨度短。⑤未分化癌II期内痔（纤维化型）2、在无绞窄性肠梗阻表现时，使用手法复位。排便时，粪便表面或便纸上见少量新鲜血迹，大出血少见。定义：主要侵犯肛管，很少涉及直肠，是于肛周皮肤相通的感染性管道。③粘液腺癌④印戒细胞癌1、肠管有较大的活动度。癌肿虽已超出浆膜层，且有淋巴结转移急性嵌顿性内痔的手术疗法疼痛引起便秘，便秘又引起肛裂加重，形成恶性循环。直肠下静脉(痔中静脉)造影：自瘘管内注入30~40%碘油照相，可见瘘管分布，多用于高位及蹄铁型肛瘘。不明原因的便血、腹泻及体重减轻应行3“P”检查栉膜区(复层扁平上皮)排便时，粪便表面或便纸上见少量新鲜血迹，大出血少见。疼痛排便时引起周期性疼痛是主要症状。肛裂疼痛示意图2、左半结肠癌的临床表现2、在无绞窄性肠梗阻表现时，使用手法29便秘疼痛引起便秘，便秘又引起肛裂加重，形成恶性循环。便秘疼痛引起便秘，便秘又引起肛裂加重，形成恶性循环。30便血排便时，粪便表面或便纸上见少量新鲜血迹，大出血少见。便血排便时，粪便表面或便纸上见少量新鲜血迹，大出血少见。31诊断肛裂三联征：

1.肛裂

2.哨兵痔

3.肛乳头肥大诊断肛裂三联征：32治疗保持大便通畅局部坐浴肛管扩张手术治疗治疗保持大便通畅33痔定义：肛垫的病理性肥大和移位。病因：肛垫下移学说静脉曲张学说痔定义：肛垫的病理性肥大和移位。34分类内痔外痔混合痔分类内痔35内痔分期一期内痔二期内痔三期内痔四期内痔内痔发展到三期以后，多形成混合痔。内痔分期一期内痔36痔I期内痔（静脉曲张型）II期内痔（纤维化型）痔I期内痔（静脉曲张型）II期内痔（纤维化型）37II期内痔血肿型III期内痔纤维化型II期内痔血肿型III期内痔纤维化型38III期内痔血管肿型结缔组织性外痔III期内痔血管肿型结缔组织性外痔39静脉曲张型外痔血栓性外痔静脉曲张型外痔血栓性外痔40混合痔（III期内痔血管肿型）混合痔（III期内痔血管肿型）41临床表现便血痔块脱出疼痛瘙痒临床表现便血42诊断和鉴别诊断诊断并不困难，主要与下列疾病鉴别诊断：

1.直肠癌

2.直肠息肉

3.肛管直肠脱垂 诊断和鉴别诊断诊断并不困难，主要与下列疾病鉴别诊断：434、急性乙状结肠扭转的临床表现只有并发出血、脱垂、血栓形成及嵌顿才需治疗。③管状绒毛状腺瘤亚急性80%，多见老年男性。造影：自瘘管内注入30~40%碘油照相，可见瘘管分布，多用于高位及蹄铁型肛瘘。3、系膜根部的固定跨度短。亚急性80%，多见老年男性。⑵手术原则直肠下静脉(痔中静脉)直肠下动脉(痔中动脉)只有并发出血、脱垂、血栓形成及嵌顿才需治疗。排便时，粪便表面或便纸上见少量新鲜血迹，大出血少见。肛裂病人典型的临床表现定义：主要侵犯肛管，很少涉及直肠，是于肛周皮肤相通的感染性管道。直肠下动脉(痔中动脉)栉膜区(复层扁平上皮)排便时，粪便表面或便纸上见少量新鲜血迹，大出血少见。直肠上静脉丛(痔上、痔内丛)肛管直肠环II期内痔（纤维化型）⑵腹会阴联合切除术（Miles)③管状绒毛状腺瘤直肠脱垂4、急性乙状结肠扭转的临床表现直肠脱垂44治疗原则痔无症状不需治疗，只需注意饮食，大便通畅，保持清洁，预防并发症。只有并发出血、脱垂、血栓形成及嵌顿才需治疗。内痔的各种非手术疗法的目的是促进痔周围组织纤维化，将脱垂严重的肛管直肠黏膜固定在直肠壁肌层，防止脱垂。当痔的保守疗法失败或三、四期内痔周围支持的结缔组织被广泛破坏时才考虑手术治疗原则痔无症状不需治疗，只需注意饮食，大便通畅，保持清洁，45治疗方法注射疗法：枯痔钉疗法：胶圈套扎法：冷冻疗法：红外线照射疗法：手术疗法（适用于二、三、四期内痔，特别是以外痔为主的混合痔）

1.外剥内扎法

2.痔环形切除术

3.急性嵌顿性内痔的手术疗法治疗方法注射疗法：46PPH手术PPH手术47结肠直肠肛管疾病课件48结肠直肠肛管疾病课件49乙状结肠扭转病因病理

1、肠管有较大的活动度。

2、肠系膜较长。

3、系膜根部的固定跨度短。

180°梗阻

360°血运受影响乙状结肠扭转病因病理50乙状结肠扭转乙状结肠扭转51临床表现腹痛和进行性腹胀亚急性80%，多见老年男性。急性青年人多见，起病急骤。临床表现腹痛和进行性腹胀52诊断1、病史与临床表现2、腹平片3、钡剂灌肠4、急性乙状结肠扭转的临床表现常与其他严重急腹症混淆诊断1、病史与临床表现53治疗1、应按肠梗阻治疗原则处理2、在无绞窄性肠梗阻表现时，使用手法复位。3、手术治疗⑴手术适应症⑵手术原则治疗1、应按肠梗阻治疗原则处理54结、直肠息肉与息肉病结、直肠息肉泛指肠粘膜表面向肠腔突出的隆起性病变，包括：腺瘤性息肉、儿童型息肉、炎性息肉及息肉病。结、直肠息肉与息肉病结、直肠息肉泛指肠粘膜表面向肠腔突出的隆55㈠结、直肠息肉1、新生物性息肉①管状腺瘤②绒毛状腺瘤③管状绒毛状腺瘤2、非肿瘤性息肉①幼年性息肉②炎性息肉㈠结、直肠息肉1、新生物性息肉56结肠息肉电切后结肠息肉电切后57息肉病家族性大肠息肉病临床上常用息肉超过100枚称之息肉病，亦有采用基因分析法诊断息肉病。息肉病家族性大肠息肉病临床上常用息肉超过100枚称之息肉病，58结肠直肠肛管疾病课件59㈡结、直肠息肉病1、家族性腺瘤性息肉病2、Peutz-Jeghers综合征3、肠息肉病合并多发性骨瘤和多发性软组织瘤㈡结、直肠息肉病1、家族性腺瘤性息肉病60临床表现便后出血是直肠息肉的主要症状，鲜血，量不多。血常染在粪便之外。直肠下端可脱出肛门之外。红色樱桃状，可复位。息肉并发溃疡及感染，可有里急后重，便不尽等症状，黏液血便。息肉病可腹泻、血便、消瘦、营养不良等。息肉恶变则和肿瘤（癌）有相同临床表现。临床表现便后出血是直肠息肉的主要症状，鲜血，量不多。血常染在61检查方法与诊断便常规＋潜血肿瘤标记物直肠指诊肛门镜检查和直肠镜检查影像学检查检查方法与诊断便常规＋潜血62治疗电灼法切除法其他治疗电灼法63病因与病理

病因膳食因素结、直肠的慢性炎症遗传因素癌前病变结、直肠癌病因与病理病因结、直肠癌64正常上皮增生微腺瘤早期腺瘤中期腺瘤晚期腺瘤癌浸润转移P53NM23正常上皮增生微腺瘤早期腺瘤中期腺瘤晚期腺瘤癌浸润转移P53N65造影：自瘘管内注入30~40%碘油照相，可见瘘管分布，多用于高位及蹄铁型肛瘘。疼痛引起便秘，便秘又引起肛裂加重，形成恶性循环。混合痔（III期内痔血管肿型）疼痛引起便秘，便秘又引起肛裂加重，形成恶性循环。排便时，粪便表面或便纸上见少量新鲜血迹，大出血少见。Ⅰ级75%以上癌细胞分化良好，高分化临床表现：瘘外口流出脓性、血性、粘液性分泌物为主要症状。直肠上静脉丛(痔上、痔内丛)多数是由于肛腺感染形成。肛裂病人典型的临床表现定义：肛垫的病理性肥大和移位。临床上常用息肉超过100枚称之息肉病，亦有采用基因分析法诊断息肉病。混合痔（III期内痔血管肿型）肛管直肠周围软组织内或其周围间隙内发生急性感染，并形成脓肿，称为肛管直肠周围脓肿⑴手术适应症①幼年性息肉③粘液腺癌④印戒细胞癌诊断并不困难，主要与下列疾病鉴别诊断：内痔的各种非手术疗法的目的是促进痔周围组织纤维化，将脱垂严重的肛管直肠黏膜固定在直肠壁肌层，防止脱垂。③粘液腺癌④印戒细胞癌混合痔（III期内痔血管肿型）病理大体分型：

1.溃疡型2.肿块型3.浸润型组织学分型：

1.腺癌①管状腺癌②乳头状腺癌③粘液腺癌④印戒细胞癌⑤未分化癌

2.腺鳞癌造影：自瘘管内注入30~40%碘油照相，可见瘘管分布，多用于66组织学分级Broders分级四级Ⅰ级75%以上癌细胞分化良好，高分化Ⅱ级25%～75%以上癌细胞分化良好，中分化Ⅲ级＜25%以上癌细胞分化良好，低分化Ⅳ级未分化癌组织学分级Broders分级四级67扩散和转移直接浸润淋巴转移血行转移种植转移扩散和转移直接浸润68临床分期Dukes（1932）

A期.肿瘤限于直肠壁内，未超出浆膜

B期.癌肿虽已超出浆膜层，但无淋巴结转移

C期.癌肿虽已超出浆膜层，且有淋巴结转移

D期.肿瘤已有远处转移临床分期Dukes（1932）691、右半结肠癌的临床表现⑴腹痛⑵贫血⑶腹部肿块临床表现

1、右半结肠癌的临床表现⑴腹痛临床表现

702、左半结肠癌的临床表现⑴便血⑵腹痛⑶腹部肿块2、左半结肠癌的临床表现⑴便血713、直肠癌的临床表现1.直肠刺激症状

2.肠壁狭窄梗阻症状

3.癌肿溃破感染症状3、直肠癌的临床表现1.直肠刺激症状72诊断大便潜血检查直肠指诊内镜检查（直肠镜、乙状结肠镜或结肠镜）影像学检查不明原因的便血、腹泻及体重减轻应行3“P”检查诊断大便潜血检查73正常结肠双重对比造影正常结肠双重对比造影74结肠癌结肠癌75结肠癌结肠癌76直肠癌直肠癌77直肠癌内镜检查直肠癌内镜检查78外科治疗根治性手术切除仍是直肠癌的主要治疗方法，可根据病情，术前、术后辅以放疗、化疗以提高疗效。手术治疗：

1.结、直肠的内镜治疗

2.右半结肠癌的手术

3.横结肠癌切除

4.左半结肠癌切除外科治疗根治性手术切除仍是直肠癌的主要治疗方法，可根据病情，795.直肠癌切除⑴局部切除⑵腹会阴联合切除术（M