中医妇科学妊娠病(异位妊娠)-课件

异位妊娠异位妊娠1

受精卵在子宫体腔以外着床发育称为异位妊娠，习称宫外孕。两者的含义稍有不同。

中医无此病名，但有类似症状的描述。本病约95%发生在输卵管。

2中医妇科学妊娠病(异位妊娠)--课件3输卵管壶腹部妊娠95%

输卵管峡部妊娠阔韧带妊娠输卵管伞部妊娠宫颈妊娠输卵管间质部妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠残角子宫妊娠输卵管壶腹部妊娠94异位妊娠

宫外孕

输卵管、卵巢、阔韧带、腹腔等处妊娠宫颈、残角、宫角处妊娠异位妊娠与宫外孕的概念关系宫外孕输卵管、卵巢、阔5中医妇科学妊娠病(异位妊娠)--课件6输卵管壶腹部妊娠输卵管壶腹部妊娠7输卵管间质部妊娠输卵管间质部妊娠8残角子宫妊娠子宫残角子宫妊娠残角子宫妊娠子宫残角子宫妊娠9卵巢妊娠卵巢妊娠10腹腔妊娠腹腔妊娠11实—宿有少腹瘀滞，冲任胞脉、胞络不畅，运送孕卵受阻，不能移行至子宫。虚—先天肾气不足，后天脾气受损，脾肾气虚，不能把孕卵及时运送至子宫。病机本质：少腹血瘀实证中医妇科学妊娠病(异位妊娠)--课件12肾气虚弱中气不足孕卵不能及时运达子宫气滞血瘀胞脉不畅2.气滞血瘀运血无力血行瘀滞情志内伤感染邪毒

孕卵阻滞，不能运达子宫异位妊娠肾气虚弱孕卵不能及时运达子宫气滞血瘀2.气滞血瘀运血无力血行13未破损期和已破损期的包块型属癥证；已破损期（休克型/不稳定型）属少腹蓄血证阴阳离决（厥证、脱证）。

血瘀——既是因又是果未破损期和已破损期的包块型属癥证；14

(一)输卵管的病变:1.慢性输卵管炎:管腔变窄或管道不畅,粘膜功能受损;2.输卵管手术:绝育手术、输卵管粘连分离术;3.输卵管发育不良或功能异常;4.输卵管外的肿瘤压迫。(二)子宫内膜异位症(三)宫腔内的异物或宫内膜的异常西医病因(一)输卵管的病变:西医病因15

(四)其他1.内分泌异常,如黄体功能不足;2.生殖道发育异常;3.孕卵游走;4.辅助生育技术;5.避孕失败;6.精神因素等。(四)其他16

输卵管周围炎

输卵管黏膜炎输卵管炎症输卵管周围炎输卵管17慢性输卵管炎慢性输卵管炎18输卵管发育不良或畸形输卵管发育不良或畸形19盆腔肿瘤压迫或牵引盆腔肿瘤压迫或牵引20子宫内膜异位症1异位子宫内膜可以侵犯全身任何部位但绝大数位于盆腔内，其中宫骶韧带、子宫直肠陷凹及卵巢为最常见的受侵犯部位其次为子宫浆膜、输卵管、乙状结肠、腹膜脏层，阴道直肠膈亦常见子宫内膜异位症1异位子宫内膜可以侵犯全身任何部位21孕卵外游孕卵外游22输卵管妊娠的变化与结局：1输卵管妊娠流产2输卵管妊娠破裂3陈旧宫外孕输卵管妊娠流产或破裂后形成血肿4继发性腹腔妊娠5子宫的变化病理输卵管妊娠的变化与结局：病理23中医妇科学妊娠病(异位妊娠)--课件24输卵管妊娠流产

输卵管妊娠流产25

输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂26子宫的变化子宫增大、变软子宫内膜蜕膜样变A-S反应子宫的变化27

子宫可增大变软，内膜蜕膜样变当胚胎死亡时，蜕膜可整块排出，称为蜕膜管型。注意与宫内孕流产鉴别子宫可增大变软，内膜蜕膜样变当胚胎死亡时，蜕膜可整块28

症状1.停经史：70~80%2.腹痛：隐痛、酸胀、撕裂痛肛门坠胀肩胛放射痛3.阴道流血，可伴蜕膜型或碎片4.晕厥与休克5.腹部包块症状29体征1.一般情况：贫血休克体温正常或略高2.腹部检查：腹膜刺激征，移动性浊音（+）,包块3.盆腔检查：阴道少量积血，后穹隆饱满、触痛；宫颈举痛或摇摆痛；子宫略大、质软，有漂浮感。子宫一侧或后方可触及包块，触痛明显。体征30妊娠试验:血、尿HCG检查（80～100%）超声诊断阴道后穹隆穿刺：不凝血腹腔镜检查(金标准)或剖腹探查子宫内膜病理检查：有蜕膜无绒毛妊娠试验:血、尿HCG检查（80～100%）311、妊娠试验：血ß—HCG升高，尿ß—HCG阳性，但只能考虑为妊娠，不能确定宫内或宫外2、超声检查：a、子宫腔内无妊娠囊，在宫旁有胎芽或胎心即可确诊；b、子宫腔内无妊娠囊，在宫旁有包块高度可疑；c、子宫腔内无妊娠囊，内膜厚>1cm，宫旁无包块，宫内外均有可能辅助检查

1、妊娠试验：血ß—HCG升高，尿ß—HCG阳性，辅助32正常妊娠B超图异位妊娠B超图横切子宫横切子宫UT孕囊孕囊正常妊娠B超图异位妊娠B超图横切子宫横切子宫UT孕囊孕囊33

图91阴道后穹窿穿刺后穹隆穿刺术3、阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝固血。只能说明有腹腔内出血

344、腹腔镜检查4、腹腔镜检查35诊刮术诊刮术361.病史：停经史及早孕反应，盆腔炎病史或不孕史。2.临床表现：未破损前可无明显症状。

破损者多有停经、下腹痛、不规则阴道流血三大症状（甚至晕厥）。3.检查：全身/下腹。

妇检：未破损前/已破损后。

辅查：血／尿HCG、血分析、B超、诊刮+病理、后穹隆穿刺术、腹腔镜检查术等1.病史：停经史及早孕反应，盆腔炎病史或37病史

可有慢性输卵管炎、盆腔内异症、盆腔包块病史、流产史。有停经史及早妊反应，约20％患者无停经史。病史38停经:约20％患者无停经史；腹痛早期不明显，有时一侧下腹疼痛，输卵管破裂时，突感一侧下腹撕裂样剧痛；阴道出血:多不规则出血；腹部包块晕厥与休克:主要取决于内出血的情况。停经:约20％患者无停经史；39（1）一般情况：注意生命体征。腹腔内出血较多时，呈贫血貌。可出现面色苍白、脉快而细弱，血压下降等休克表现。（2）腹部检查：腹肌轻度紧张，下腹有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为甚，出血较多时，叩诊有移动性浊音。（1）一般情况：注意生命体征。腹腔内出血较多时，呈贫血貌。可40（3）盆腔检查：阴道后穹窿饱满、触痛。宫颈有明显举痛和摇摆痛。子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感。子宫一侧或后方可触及肿块，边界不清，触痛明显。陈旧性宫外孕时，肿块的边界较清楚，且不易与子宫分开。（3）盆腔检查：41（1）HCG测定：血常规：急性失血期血色素下降。（2）超声诊断：①宫腔内有无妊娠囊，宫腔空虚，妊娠囊(孕5周)及胎心搏动(孕7周)位于宫外。②宫旁有无混合性包块③直肠子宫陷凹有无积液。（1）HCG测定：42（3）阴道后穹隆穿刺:可抽出不凝血。（4）子宫内膜病理检查：内膜蜕膜样变。（5）腹腔镜：腹腔内不同部位见妊娠流产、破裂的情况及内出血。（6）诊刮术后复查血HCG可确诊（3）阴道后穹隆穿刺:可抽出不凝血。43流产黄体破裂、子宫内膜异位囊肿破裂卵巢囊肿蒂扭转急性盆腔炎急性阑尾炎急性肠炎流产44中医妇科学妊娠病(异位妊娠)--课件45中医妇科学妊娠病(异位妊娠)--课件46

异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，不典型者易误诊。！！47异位妊娠诊断小结：停经史、腹痛、少量阴道出血查体：下腹压痛及反跳痛，移动性浊音（+）妇检：后穹隆饱胀，宫颈抬举痛，子宫胀大，一侧附件区包块，压痛实验室检查：尿妊娠试验（+）血色素下降。妇科B超：宫内未见妊娠征，宫外见包块。异位妊娠诊断小结：48治疗原则：手术治疗（主要手段）非手术治疗

积极纠正休克，控制出血治疗原则：49中医妇科学妊娠病(异位妊娠)--课件50

内出血、休克、生育要求、部位、输卵管病变考虑因素考虑因素51手术治疗的指征：1.停经时间长，疑为输卵管间质部妊娠或胚胎继续存活者；2.休克严重，内出血量多或继续出血，经抢救而不易控制者，在抗休克同时手术；3.妊娠试验持续阳性，包块继续长大，杀胚药无效。4.愿意同时施行绝育者。手术治疗的指征：52手术途径：开腹手术腹腔镜手术手术途径：53

术式：

根治手术保守手术输卵管切除伞端——妊娠产物挤出

壶腹——输卵管切开取胚

峡部——输卵管切开取胚/节段切除术式：根治手术保守手术输卵管切除伞端——妊娠产物挤出54

腹腔镜手术穿刺胚囊，吸出囊液后注射MTX切开取胚后注射MTX输卵管切除激光或电凝杀胚腹腔镜手术55中医妇科学妊娠病(异位妊娠)--课件56优点

避免手术创伤，保留输卵管功能禁忌

输卵管间质部妊娠严重腹腔内出血保守治疗效果不佳或胚胎继续生长优点57方式中药治疗化学药物治疗条件无药物治疗禁忌症（肝肾功能和血象正常）输卵管妊娠未破裂或流产输卵管包块直径≤4cm

血β-HCG＜2000U/L无明显内出血方式58中医妇科学妊娠病(异位妊娠)--课件59异位妊娠主要是少腹血瘀实证，治疗以活血化瘀为主。辨证治疗的重点是动态观察治疗。非手术治疗成功的关键:1.及早诊断；2.确切地杀死胚胎。可参考HCG、B超等动态观察疗效。辨证论治异位妊娠主要是少腹血瘀实证，治疗以活血化瘀为主。辨证论治60

主要证候：可有停经史及早孕反应，或有一侧下腹隐痛，或阴道出血淋沥；妇检或可触及一侧附件软性包块，压痛，妊娠试验（+）或弱阳性。舌正常，苔薄白，脉弦滑。

治法：活血化瘀、消癥杀胚。

方药：宫外孕Ⅱ号方+蜈蚣全蝎花粉紫草(丹参赤芍桃仁三棱莪术)主要证候：可有停经史及早孕反应，或有一侧下腹隐痛，或阴道出61

（指输卵管妊娠流产或破裂者）

1.休克型：输卵管妊娠破裂后引起急性大量出血，有休克征象。（参急症处理）

主要症候：突发下腹剧痛，肛门下坠感，面色苍白，四肢厥冷或冷汗淋沥，恶心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力。有腹部及妇科检查体佂。治法：益气固脱，活血祛瘀。

方药：生脉散合宫外孕I号方。

人参麦冬五味子(丹参赤芍桃仁)

（62急症处理1.对休克型者，一经确诊应立即进行吸氧、输液，查血及备血；监护生命体征，快速术前准备及手术治疗。2.酌情予生脉针、丽参针或参附针。

中西医结合治疗！急症处理63

2.不稳定型:输卵管妊娠破损时间不长，病情不够稳定，有再次发生内出血可能。（随时做好手术准备）主要证候：腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，但渐轻，少量阴道出血，妇检可扪到附件边界不清的包块，或头晕疲乏，血压平稳。舌正常或淡，苔薄白，脉细缓。

治法：活血化瘀，佐以益气。

方药：宫外孕I号方。2.不稳定型:输卵管妊娠破损时间不长，病情不够稳定，有再次64

3.包块型：输卵管妊娠破损时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块。

主要证候：盆腔血肿包块形成，腹痛逐步减轻，可有下腹坠胀或便意感，阴道出血逐渐停止。舌质黯或正常，苔薄白，脉细涩。

治法：破瘀消癥。方药：宫外孕Ⅱ号方。3.包块型：输卵管妊娠破损时间较长，腹腔内血液已形成血肿包65实热证：清热泻下，小承气汤类。寒实证：温胃散寒，九种心痛丸。寒热夹杂：攻补兼施。实热证：清热泻下，小承气汤类。661.双柏散/消癥散外敷双下腹；

侧柏叶60g黄柏30g大黄60g薄荷30g泽兰30g2.复方毛冬青灌肠液保留灌肠；3.复方丹参针静滴；4.血府逐瘀口服液。适应证：异位妊娠包块型。中医其他治疗1.双柏散/消癥散外敷双下腹；中医其他治疗67杀胚问题中药中蜈蚣、全蝎、天花粉、穿心莲、麝香有杀胚作用。息隐(米非司酮)杀胚，也有用MTX、5—Fu进行杀胚(要严格掌握剂量)。由于B超扫描、β-HCG测定的应用，使宫外孕早期诊断、治疗监测及非手术治疗成功率提高到一个新的水平。杀胚问题68中医妇科学妊娠病(异位妊娠)--课件69适应证：主要适用于早期输卵管妊娠，要求保存生育能力的年轻患者。

1.患者无明显腹痛；2.异位妊娠包块最大直径＜4cm；3.血β-HCG＜2000u/L；4.患者生命体征平稳、无明显腹腔内出血体征，输卵管妊娠未发生破裂或流产。适应证：主要适用于早期输卵管妊娠，要求保存生育能力的年轻患70化学药物治疗方法1.氨甲喋呤（MTX）：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。