康复治疗的理论基础-神经功能恢复的课件

学习目标：神经康复的理论基础掌握神经系统可塑性的概念了解神经系统的结构和功能了解神经损伤功能恢复的机制学习目标：神经康复的理论基础掌握神经系统可塑性的概念1神经元的结构和功能神经元的结构和功能2胶质细胞与神经元的关系胶质细胞与神经元的关系3大脑的可塑性功能重组内外环境影响系统内重组系统外重组大脑的可塑性功能重组内外环境影响系统内重组系统外重组4系统内的功能重组

定义是指在功能相近的系统内，通过重新组织，原来的系统或损伤部分以外的系统承担起丧失了的功能

方式1、轴突再生2、突触效率改变3、失神经过敏

4、离子通道的改变

5、潜伏通路的启用及脱抑制6、病灶周围组织的代偿

系统内的功能重组定义是指在功能相近的系统内，通过重新组织，5神经再生再生主要指轴突的再生，前提是必须有行使功能的胞体存在完整有效的再生过程包括轴突发芽、生长、延伸并与靶器官重建突触联系。

神经再生6神经发芽再生发芽：从损伤轴突的断端向损伤区生长

侧枝长芽：

从最靠近损伤区的正常轴突，向侧方伸出 分支支配损伤的区域神经发芽再生发芽：侧枝长芽：7突触效率的改变

使突触的前端扩大，单突触变为双突触

使新生的突触更靠近细胞体

增加突触间隙的宽度、

增加神经递质的数量使破坏和灭活神经递质的机制失效

改变细胞膜的通透性

改变突触间隙内神经递质的浓度和回吸收的速度

改变突触后膜的敏感性；改变树突膜的通透性等。突触效率的改变使突触的前端扩大，单突触变为双突触8轴突上离子通道的改变

⊙结：病变的轴突上每隔100-200um即形成一种⊙结的钠离子通道密集的部分，后者在某种程度上起着与Ranvier结相似的作用

使动作电流的传导有所恢复轴突上离子通道的改变

⊙结：病变的轴突上每隔100-29系统间的重组

定义是指由在功能上不完全相同的另一系统，来承担损伤系统内的功能

形式1、古、旧脑的代偿2、对侧半球的代偿3、功能替代

系统间的重组定义是指由在功能上不完全相同的另一系统，形式10内、外环境的影响1、供血2、水肿3、内源性NF4、其他

外环境1、投入体内的NGF2、恒定电场3、环境和心理社会因素2、功能恢复训练内环境内、外环境的影响1、供血外环境1、投入体内的NGF内环境11功能恢复训练

为提高过去相对无效的或新形成的通路和突触的效率

要求原先不承担某种功能的结构去承担新的、不熟悉的任务

外周刺激的感觉反馈，在促进功能恢复和帮助个体适应环境和生存中，有重要的意义功能恢复训练为提高过去相对无效的或新形成的通路和突触的效率12康复治疗的理论基础--神经功能恢复的课件13学习目标

运动康复的力学理论基础掌握杠杆的分类及每类杠杆的特点，并能在人体上举例说明。掌握关节的分类并举例说明。掌握等张收缩、等长收缩、向心收缩、离心收缩的概念。掌握影响肌力的3个因素。熟悉作用于人体的力的种类。熟悉影响关节活动度和稳定性的因素。了解应力对骨结构的影响。学习目标

运动康复的力学理论基础14作用于人体的力

外力

是指外界环境作用于人体的力。重力（G）、支撑反作用力（R）、摩擦力（f）、流体作用力、器械的其它阻力。内力

指人体内部各组织器官间相互作用的力。肌肉收缩产生的力、各组织器官间的被动阻力、各内脏器官的摩擦力、内脏器官和固定装置间的阻力、血液、淋巴液在血管、淋巴管内流动时产生的流体阻力作用于人体的力外力是指外界环境作用于人体的力。重15人体杠杆杆杠的几个名词：支点（F）：力点（E）：阻力点或重力点（W）：力臂（d）：阻力臂（dW）：力矩（M）：阻力矩（MW）：人体杠杆杆杠的几个名词：16康复治疗的理论基础--神经功能恢复的课件17

运动的生物力学速度杠杆省力杠杆平衡杠杆速度杠杆省力杠杆平衡杠杆18平衡杠杆省力杠杆速度杠杆平衡杠杆省力杠杆速度杠杆19杠杆原理在康复中的运用省力：就要想法延长力臂或缩短阻力臂。如举杠铃获得速度：要增长阻力臂或缩短力臂。如踢球、挥击球拍等防止损伤：人体中速度杠杆占大多数，这类杠杆费力，易引起运动杠杆各环节的损伤，康复训练中通过控制阻力和阻力臂，来达到循序渐进增强肌力的目的。杠杆原理在康复中的运用省力：就要想法延长力臂或缩短阻力臂。20骨与关节的生物力学骨骼的生物力学基础（自学）应力对骨生长的作用关节的种类骨与关节的运动骨与关节的生物力学骨骼的生物力学基础（自学）应力对骨生长的作21应力对骨生长的作用应力作用：骨痂生成、骨的重建应力过低：瘫痪病人/失重应力对骨生长的作用应力作用：骨痂生成、骨的重建应力过低：瘫痪22不动关节/可动关节单轴关节/双轴关节/三轴关节关节的种类关节的种类23

24关节的活动度和稳定性关节的功能取决于其活动度和稳定性一般情况下，稳定性高的关节活动度小。上肢关节有较大的活动度和较低的稳定性，而下肢关节相反。关节的活动度和稳定性关节的功能取决于其活动度和稳定性25影响关节活动度和稳定性的因素两关节面积差关节囊的厚薄与松紧度关节韧带的强弱和多少关节周围的肌肉影响关节活动度和稳定性的因素两关节面积差26骨与关节的运动骨骼旋转：单轴/多轴骨骼的线形位移：牵引/压缩/滑行骨与关节的运动27肌肉的生物力学分类运动的生物力学肌细胞的结构和收缩影响骨骼收缩主要因素肌肉的收缩形式肌肉的生物力学分类运动的生物力学肌细胞的结构和收缩影响28肌肉的收缩形式强直收缩单收缩等长收缩等张收缩肌肉的收缩形式强直收缩单收缩等张收缩29影响肌力的因素肌肉的横断面肌肉的募集肌肉的初长度

影响肌力的因素肌肉的横断面肌肉的募集肌肉的初长度30第三节、运动对机体功能的影响

长期卧床和缺乏活动对身体的不良影响

运动对机体功能影响第三节、运动对机体功能的影响31长期卧床或制动长期卧床可导致全身的失健现象■呼吸变浅变快■心率加快，心脏收缩功能下降■血流变慢（易发生血管栓塞）■钙质丢失，易发生肾结石■便秘，食欲减退，代谢降低等对疾病恢复不利失健必须复健，即依赖早期康复。长期卧床或制动长期卧床可导致全身的失健现象32制动的利弊制动(immobilization)临床和康复医疗最常用措施：卧床休息局部固定（石膏、夹板）神经麻痹三种制动方式可以单独或同时使用。制动的利弊制动(immobilization)33制动的意义降低组织和器官能量消耗，保护受损或功能障碍的组织和器官功能，避免功能失代偿。减轻损伤局部的疼痛和肿胀，保证损伤组织的自然修复过程。减少在病情不稳定的情况下发生进一步损伤或新损伤的危险。制动的意义降低组织和器官能量消耗，保护受损或功能障碍的组织和34逆向思维任何事物都有利弊两面临床制动措施是否有弊端？这些弊端对康复治疗的影响？是否会导致继发性功能障碍/并发症？逆向思维任何事物都有利弊两面35长期卧床或制动的不良生理效应皮肤泌尿系统消化系统代谢与内分泌心血管系统骨骼系统肌肉系统中枢神经系统长期制动长期卧床或制动的不良生理效应皮肤泌尿系统消化系统代谢与内分泌36静脉血栓形成直立性低血压心血管适应不良体液重新分配心率加快心血管系统血浆容量?心率?血粘度?冠状动脉?心血管效率↓直立反应运动耐力、功能容量↓血液转向下肢交感肾上腺↓卧床时交感神经活动↑血流淤滞血粘度↑血管壁损害静脉血栓形成直立性低血压心血管适应不良体液重新分配心率加快心37血容量变化的机制肾脏滤过率明显增加，尿量增加

血浆容量迅速降低血容量变化的机制肾脏滤过率明显增加，尿量增加

血浆容量迅速降38血容量减少20天强制性卧床使血浆容量减少15

20%，总血容量减少5

10%，心脏容量减少11%，左心舒张末期容量减少6

11%。每搏量和心输出量降低6

13%，基础心率不变或增加。循环功能减退导致运动能力减退。血容量减少20天强制性卧床使血浆容量减少1520%，总血容39血流速度降低动脉：腹主动脉减少24%，股动脉减少50%，大脑中动脉也有所减低，但冠状动脉流速保持不变。静脉：下肢静脉血流阻力增加91%，静脉顺应性增加。血流速度降低动脉：腹主动脉减少24%，股动脉减少50%，大脑40血栓形成的并发症增多血液粘滞度明显增加，加上血流速度缓慢，血栓形成几率明显增加。导致深部静脉血栓、血栓性脉管炎和肺栓塞。冠状动脉粥样硬化部位血栓形成和阻塞的几率也增加，容易诱发心绞痛和/或心肌梗死。脑血管疾病患者可导致再发。血栓形成的并发症增多血液粘滞度明显增加，加上血流速度缓慢，血41有氧运动能力降低血容量下降，心功能减退，导致有氧运动能力降低。长期卧床后VO2max以每天0.9%的速度下降，与老年生理性衰退的年下降率相似。有氧运动能力降低血容量下降，心功能减退，导致有氧运动能力降低42血管调节功能减退主要表现为体位性低血压。卧床2-3天即可发生。与血管舒缩功能障碍有关。血管调节功能减退主要表现为体位性低血压。43

呼吸系统肺通气功能减退坠积性肺炎肌力↓阻力↑纤毛功能↓咳嗽无力不便咳嗽呼吸系统肺通气坠积性肌力↓纤毛功能↓44呼吸系统肺循环是低压系统。通气/灌流比例决定生理死腔的动态变化。呼吸系统肺循环是低压系统。45卧位的呼吸改变生理死腔增加通气/灌流比例失调。通气效率降低卧位时横膈上抬，肺扩张限制。痰液增多，排痰困难支气管分泌液容易积聚在背部肺叶重力因素导致咳嗽动作困难痰液积聚，诱发肺炎或支气管感染。卧位的呼吸改变生理死腔增加46骨代谢依赖于日常的加压与牵拉，它影响骨的形态和密度骨质疏松退行性关节病肌腱站立复杂的内分泌和代谢软骨和关节囊的变化关节囊收缩关节挛缩关节僵硬活动不能骨骼系统骨代谢依赖于日常的加压与牵拉，它影响骨的形态和密度骨质疏松退47骨关节-Wolf氏定律骨骼的密度和形态取决于施加在骨上的力。骨关节-Wolf氏定律骨骼的密度和形态取决于施加在骨上的力。48制动-骨质疏松骨骼压力和牵拉力降低，可导致骨质疏松（固定/瘫痪/卧床/宇航员）。骨质丢失最明显的为抗重力的下肢和躯干姿势肌及相关的骨骼，承担体重最大的跟骨骨钙丢失最明显。制动-骨质疏松骨骼压力和牵拉力降低，可导致骨质疏松（固定/瘫49骨骼改变的影响因素制动程度与骨质疏松成正比瘫痪>固定>卧床抗重力的程度与骨质疏松成正比跟骨>胫骨>股骨>脊柱>上肢骨骼骨骼未发育成熟者制动的影响更为显著儿童>青年>中年>老年骨骼改变的影响因素制动程度与骨质疏松成正比50骨钙代谢骨钙负平衡在卧床早期即可发生，尿钙分泌在制动7周时达到高峰。骨钙降低与制动程度有关。完全性脊髓损伤6个月的患者跟骨密度降低67%，而健康人卧床同样时间仅降低1.5%。年轻者的骨质丢失更为明显。骨钙代谢骨钙负平衡在卧床早期即可发生，尿钙分泌在制动7周时达51高钙血症常见而又容易忽视的水电解质异常长期卧床的儿童高钙血症高达50%。卧床休息4周可出现症状性高钙血症。高钙血症常见而又容易忽视的水电解质异常52高钙血症症状非特异性症状：食欲减退、腹痛、便秘、恶心和呕吐。进行性神经体征：无力、低张力、情绪不稳、反应迟钝，昏迷。心血管症状：严重高血压。高钙血症症状非特异性症状：食欲减退、腹痛、便秘、恶心和呕吐。53关节功能障碍制动造成关节功能障碍关节功能障碍制动造成关节功能障碍54关节功能障碍的原因肌纤维纵向挛缩关节内粘连关节囊挛缩关节软骨退行性变关节功能障碍的原因肌纤维纵向挛缩55肌肉系统肌肉萎缩肌力下降2月肌容积↓1/26周肌纤维变性1周↓20%3-5周↓50%肌肉系统肌肉萎缩肌力下降2月肌容积↓1/26周肌纤维变性1周56肌肉萎缩制动最显著的副作用之一。肌肉萎缩不仅表现为肌肉横截面减少，肌纤维纵向挛缩也很明显。快肌纤维减少超过慢肌纤维。萎缩的肌肉中脂肪和结缔组织相对增多。肌肉萎缩制动最显著的副作用之一。57肌肉萎缩的影响因素制动时间肌横截面1月减少10

20%，2月减少50%。制动方式神经瘫痪>石膏固定>卧床休息。抗重力因素姿势肌>非姿势肌；下肢>上肢肌肉萎缩的影响因素制动时间58肌力减退的影响因素肌肉横截面减少。运动单元募集明显减少。步态不稳和运动协调性降低。恢复活动1周后肌力恢复50%，肌电恢复正常。肌力减退的影响因素肌肉横截面减少。59代谢与内分泌制动的代谢和内分泌改变较迟缓，有时甚至在恢复过程才表现出来。恢复活动后这些改变的恢复也慢。代谢与内分泌制动的代谢和内分泌改变较迟缓，有时甚至在恢复过程60负氮平衡尿氮排出明显增加（2克/天），导致低蛋白血症、水肿和体重下降。创伤或饥饿时负氮平衡可以达到8

12克/天。氮排出增加开始于制动的第4

5天，在第2周期间达到高峰，并一直持续下去。3周制动的负氮平衡需1周恢复，但7周卧床造成的负氮平衡则需要7周才能恢复。负氮平衡尿氮排出明显增加（2克/天），导致低蛋白血症、水肿和61负氮平衡尿氮排出明显增加（2克/天），导致低蛋白血症、水肿和体重下降。创伤或饥饿时负氮平衡可以达到8

12克/天。氮排出增加开始于制动的第4

5天，在第2周期间达到高峰，并一直持续下去。3周制动的负氮平衡需1周恢复，但7周卧床造成的负氮平衡则需要7周才能恢复。负氮平衡尿氮排出明显增加（2克/天），导致低蛋白血症、水肿和62负氮平衡的影响蛋白质丢失导致肌肉萎缩和消瘦。抗利尿激素抑制产生多尿。体重降低，特别是瘦体重降低。负氮平衡的影响蛋白质丢失导致肌肉萎缩和消瘦。63内分泌激素抗利尿激素：制动后第2

3天发生抑制。肾上腺皮质激素：分泌增高。雄激素：降低。胰岛素和前胰岛素Ｃ肽增高，利用障碍。甲状腺素和甲状旁腺素：增高或不稳。基础代谢率降低。内分泌激素抗利尿激素：制动后第23天发生抑制。64水电解质改变血钠、血钾、血镁、血磷酸盐和硫酸盐、血钙、尿钙、血胆固醇增高，高密度脂蛋白胆固醇降低。水电解质改变血钠、血钾、血镁、血磷酸盐和硫酸盐、血钙、尿钙、65中枢神经系统感觉异常情感障碍智力障碍痛下降焦虑、抑郁、情绪不稳、神经质感情淡漠、退缩、易怒、攻击异样的触觉、运动觉、幻视、幻听认知能力、判断力、解决问题学习、记忆、协调、精神运动等中枢神经系统感觉异常情感障碍智力障碍痛下降焦虑、抑郁、情绪不66泌尿系统结石：高钙血症、高磷酸血症、尿液浓缩、排尿动力障碍等导致肾脏和膀胱的结石、血尿。膀胱结石的发生率可高达15~30%。感染：结石、饮水不足、尿液浓缩、保留导尿等大大增加感染率。肾功能障碍：长期感染和结石均导致肾功能障碍。泌尿系统结石：高钙血症、高磷酸血症、尿液浓缩、排尿动力障碍等67长期卧床患者的肾血流↑排尿↑由于钙自骨组织中转移至血，血钙↑多余的钙又经肾脏排出，尿钙↑。尿石形成三大因素钙、磷增加尿潴留尿路感染长期卧床患者的肾血流↑68

食欲下降卧床交感肾上腺占优势胃肠蠕动减慢消化腺分泌↓营养吸收↓低蛋白血症消化系统食欲下降卧床交感肾胃肠蠕动减慢消化腺分泌↓营养吸收↓低蛋69消化系统改变食欲减退。便秘：肾上腺素兴奋度增加，肠道活动相对抑制，加上血浆容量降低和相对脱水，导致便秘。消化系统改变食欲减退。70皮肤萎缩压疮皮下组织和皮肤坚固性下降营养不良皮下脂肪消失卫生不良细菌和真菌感染皮肤萎缩皮下组织和皮肤营养不良卫生不良71长期卧床和缺乏活动对身体的不良影响系统