【全膝关节置换术围术期术后的特殊针灸镇痛治疗研究综述5100字】

全膝关节置换术围术期术后的特殊针灸镇痛治疗研究综述目录TOC\o"1-2"\h\u29891中医对于全膝关节置换术后疼痛的病因病机认识 2290052治疗方法 2246773评述与展望 521609参考文献 5[摘要]全膝关节置换术是植入和换成人工膝关节假体的手术，即主要切除己经没可能恢复的严重伤害的骨头表面，利用人工的假体替换己损坏的关节，并矫正该肢体力线，维持该关节的稳定性，消除其痛楚，和恢复其关节的功能。膝退行性关节炎后期，会出现严重的关节形态不正常与活动功能障碍，此时可进行全膝关节置换术治疗。在非有创操作治疗下无效时，全膝关节置换术能更快更有效的减轻痛楚，矫正形态不正常，重建膝关节功能。特殊针灸镇痛治疗是通过疏通经络的作用，加速新陈代谢，加强关节炎症吸收，缓解局部肌肉的肿胀和痉挛，消肿止痛，对于全膝关节置换术围术期患者具有很重要作用。本文就对目前全膝关节置换术围术期的特殊针灸镇痛治疗进行综述，通过近年来文献的阅读与总结，探究全膝关节置换术围术期的特殊针灸镇痛治疗的效果。关键词：全膝关节置换针灸治疗围术期综述随着社会老龄化的增高，膝骨关节炎的发病率逐年呈增高趋势，对于长期保守治疗无明显效果的患者，全膝关节置换术（totalkneesarthroplasty，TKA）可以解除疼痛，改善膝关节活动度，提高生活质量，是治疗终末期膝关节疾病的最主要方案。然而，TKA是骨科手术中疼痛反应最为剧烈的手术之一，术后疼痛不仅给患者的生理、心理等方面带来了一系列的负面影响，并在一定程度上降低了手术疗效。如何减轻全膝关节置换术后疼痛已经成为现在骨科医师面临的重要课题。目前术后疼痛管理以西医围术期镇痛方案为主导[1]，其中包括口服非类固醇药物超前镇痛[2]、术中鸡尾酒疗法[3]、术后自控镇痛泵及多模式镇痛方案[4]，但都存在一系列问题，如术后自控镇痛泵中阿片类药物导致患者出现恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应[5-6]。近年来临床上医师纷纷寻求非药物疗法，其中中医学中针灸镇痛的方法得到关注，并且取得了一定的研究进展。本文旨在通过对现有的全膝关节置换术围手术期针灸镇痛治疗进行总结，做有关文献综述如下：1中医对于全膝关节置换术后疼痛的病因病机认识全膝关节置换术后筋骨损伤，气血瘀滞，构成其疼痛的病因。该病发病机制主要为肝肾亏虚，筋骨失养，寒湿邪气入侵，血脉痹阻，留滞于筋骨，导致经络痹阻，所谓正虚为本、邪实为标。《证治要诀》曾曰：“痛则不通，通则不痛”。祖国医学认为，人体经脉气血流畅，则周身相安。若病邪相加，气行不畅，血运不调，气血阻滞不通，则出现疼痛，因以实邪阻滞而痛，故辨为实痛。金代医家李东垣在《医学发明》中明确提出“痛则不通”的病理学说。故实痛的基本病机在于各种病因致人体的气血运行障碍阻滞不通而产生疼痛。2治疗方法对于全膝关节置换术围术期疼痛的治疗方法多种多样，在针灸方面主要有温针灸疗法、耳针疗法、腹针疗法等，针灸疗法在镇痛方面取得了很好的疗效。3.1温针灸疗法孙晓辉等[9]认为温针灸联合功能锻炼治疗全膝关节置换术围术期术后疼痛是一种有效的方法，在术后除进行常规运动功能锻炼以外，在全膝关节置换术后4周开始，取患侧阳陵泉、梁丘、血海及足三里，局部常规消毒后，使用0.35mm×40mm不锈钢毫针（苏州医疗用品厂有限公司），阳陵泉向后下斜刺1寸，血海向上斜刺1.5寸，梁丘向外上斜刺1寸，足三里直刺1.5寸，平补平泻，捻转得气后取直径约2cm的帽状艾炷套在针柄上，点燃时注意防止烫伤和触及伤口，温针灸30min。6d为1个疗程，疗程间休息1d。持续6个月。本研究将温针灸与功能锻炼联合治疗膝骨关节炎，穴位选取八会穴中的筋会阳陵泉，温针灸该穴可起到疏通经络、活血化瘀、消肿止痛、强筋壮骨作用；梁丘是临床改善疼痛的常规穴位，温针灸该穴可以起到活血止痛作用；温针灸血海可发挥补气活血功效，是临床针对气血亏虚证的常规选穴；温针灸足三里可以补益脾胃、调补气血。温针灸上述穴位共奏消肿止痛、活血化瘀功效[8]。赵明明等[9]认为温针灸结合西药治疗全膝关节置换术后下肢肿痛有确切疗效。给予患者氟比洛芬酯注射液(由北京泰德制药股份有限公司生产，批号H20041508)5mL，静脉泵入，每12h1次；注射用七叶皂苷钠(由山东绿叶制药有限公司生产，批号H20003240)10mg，加入90g/L氯化钠注射液250mL中，静脉滴注，1d1次。并在此治疗基础上加用温针灸治疗。主穴:双侧血海、地机、中都、太冲。操作方法:穴位常规消毒后，选用直径0．35mm、长度25mm的针灸针，采用平补平泻的手法针刺得气，然后选取一段约3cm长的艾条插在针灸针的针柄上，下方放置一张牛皮纸承接艾灰以防烫伤，点燃艾条施灸，待艾条燃烧完全后除去灰烬，更换艾条重新施灸，持续30min后取针。两组均以3d为1个疗程，治疗3个疗程后判定疗效。血海是治疗血瘀证的常用腧穴，《针灸甲乙经》谓“若血闭不通，逆气胀，血海主之”，主治一切血瘀所导致的疾病;地机为为脾经之郄穴，专主急症及痛症;中都为肝经之郄穴，《针灸大成》有“四肢浮肿，中都、合谷……”的记载;太冲为肝之输穴，主“体重节痛”，《千金翼方》谓“虚劳浮肿，灸太冲百壮”[10]。采用温针灸的方法能够疏通瘀滞的气血，达到消肿止痛的疗效。温针灸是在针刺的基础上，利用艾条所传导的温热之力加强对腧穴的刺激，促进气血的流转，达到治病的目的。综上所述，温针灸联合功能锻炼可有效改善全膝关节置换术后患者的临床症状，改善其关节功能及炎症反应，值得临床借鉴。3.2腹针疗法患者在对照组治疗基础上加用腹针治疗，术后第2小时行第1次腹针治疗，术后第1～6天每天各行腹针治疗1次[11]。腹针处方:主穴：中脘、关元;辅穴:外陵(患侧)、气旁(健侧)、大横(患侧)、下风湿点(患侧)、下风湿内点(患侧)、下风湿下点(患侧)。根据伤口位置在周围区域散刺:下风湿点旁开0．2寸加针(双侧)。手法采用轻刺激，无酸麻胀痛感，但指下有如鱼吞饵之沉紧。留针20～30分钟，同时神灯照射腹部。本研究治疗穴位选取以脏腑辨证为主，其中中脘、关元分别是胃与小肠的募穴，而胃与脾相表里，有水谷之海之称;关元有培肾固本、补气回阳之功，两穴合用具有益气血、壮筋骨、调补先天与后天之本的作用;气旁有调理下焦、通调气血的作用;外陵是足阳明胃经上的穴位，在腹部全息图与髋关节有相应的应答关系，是脏腑气血通向四肢末端的必经之路，同时足阳明胃经多气多血，中刺该穴，可加强通调气血之作用，引胃经之气血到达下肢;下风湿点在腹部全息图上与膝关节相关，是治疗膝关节病变的要穴，根据手术部位，运用腹针理论中的全息经络原理，在下风湿点局部旁开0．2寸浅刺，调节伤口周围气血，达到活血通络、消炎止痛之效，其散刺方法，用于强化上述作用;外陵、下风湿点、下风湿下点同时使用可疏通下肢经气，祛除外邪，以达标本兼治之功;大横是足太阴脾经的经穴，有调整脾脏、健脾祛湿、滑利关节之效。以上诸穴合用能够疏通经络、调和气血、补虚泻实，共奏标本同治、平衡阴阳之功[12]。综上所述，全膝关节置换术术后早期运用腹针疗法配合锻炼有助于改善患膝的早期疼痛、肌力、活动度，腹针可以作为全膝关节置换术后康复治疗中的一种简便、有效、安全、毒副作用少的方法。3.3手足同名经电针疗法选取手三里穴、曲池穴、肘髎穴、臂臑穴、尺泽穴、四渎穴等6个穴位[13]。操作方法：在常规镇痛方案(同对照组)基础上，再由专业的针灸医师完成，选取全膝关节置换对侧上肢手三里、曲池、肘髎、臂臑、尺泽、四渎6个穴位，手持无菌镊子夹含体积分数75%乙醇棉球于穴位皮肤消毒3次，选用无菌针灸针(规格：25mm×40mm，华佗牌)进针为15-25mm，直刺，接电针仪(华佗牌SDZ-Ⅱ型电子诊疗仪，苏州医疗用品厂有限公司)，选用频率为2Hz，疏密波，电流强度为1-5mA，强度以患者能耐受为宜。设定每次针灸时间为20min。治疗时间为术后第1-5天，1次/d。“治痿独取阳明”，《素问·痿论》也曾曰：“阳明者，五脏六腑之海,主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也”。根据近端取穴原则，选取足阳明胃经上的伏兔、足三里、犊鼻、梁丘4个穴位。伏兔穴主治膝腿麻痹、酸痛、屈伸不利、下肢不遂等病症；足三里穴具有疏通经络、缓解疼痛的功效；《灵柩•本输》：“刺犊鼻者，屈不能伸”，针刺犊鼻穴可疏通经络，疏风散寒，理气消肿，止痛；梁丘穴，为足阳明经郄穴，主治急症，对治疗膝痛，下肢不遂等病症疗效确切。4个穴位联合运用，可就近缓解膝关节局部肌肉拘急痉挛，疏通气血瘀滞，故选取对应的手足同名经手阳明大肠经上的臂臑、手三里、曲池、肘髎四穴。《玉龙赋》：“阴陵、阳陵，除膝肿之难熬”。阴陵泉属足太阴脾经合穴，阳陵泉属足少阳胆经之合穴，两穴一阴一阳，互为对穴，两穴协同缓解膝关节的肿胀疼痛，故选取对应的手足同名经手太阴肺经的尺泽和手少阳三焦经的四渎两穴[14]。综上所述，手足同名经电针被用来治疗全膝关节置换术后疼痛，起到了良好的镇痛效果，不良作用少，患者接受程度和满意度较高，此疗法可有效改善全膝关节置换术后疼痛，安全有效。3.4耳针疗法选取主穴神门、皮质下、交感、内分泌及术区相应的膝穴，配穴胃、脾、肾。常规清洁一侧耳廓，用探棒在所选穴区敏感点定位后粘贴有王不留行籽0.6cm×0.6cm的胶布。按摩方法：用指腹将穴籽与皮肤贴紧，按顺时针压籽旋转，力度以患者有酸胀痛为限。每穴每次按压3min，每日2次，两耳交替，3天更换1次[15]。祖国医学认为耳为宗脉之聚，各脏腑组织在耳廓上均有相应的反应区（耳穴）[16]。现代医学发现耳部含有丰富的神经组织，可通过针刺、贴压、按摩等发挥周围神经的调节功能。近年来，对耳穴疗法作用机制的深入研究，更加确切地验证了其临床疗效[17]。研究显示老年TKA术后患者的中医证候主要为气虚血瘀证和肾虚血瘀证[18]。根据中医证候和穴位的特性及其主治功能，选取主穴神门、皮质下、交感、内分泌及术区相应的膝穴，配穴胃、脾、肾。其中神门穴镇静止痛；皮质下穴升清利窍；交感穴行气降逆；内分泌穴抗炎消肿。配穴起治“本”的作用，胃主通降，脾主运化，肾藏精，三穴合用可调和经脉，行气活血。综上所述，耳穴贴压联合多模式镇痛能有效改善TKA术后急性疼痛及早期膝关节的屈伸度、减少镇痛药物的使用、促进早期胃肠恢复。进一步证实了耳穴贴压作为辅助镇痛措施，对患者安全有效，可在临床推广使用。3评述与展望近年来，随着人口老龄化的增长，膝骨关节炎患者的增多，以及全膝关节置换术的成熟，越来越多的患者通过全膝关节置换术来解决病痛。针刺镇痛可以在获得最大镇痛效果的前提下，减少阿片类镇痛药物的用量，从而减小这些药物引起的呼吸抑制、恶心呕吐及便秘等副作用，有利于患者的术后康复[19]。针刺镇痛作为一种非药物辅助镇痛疗法用于TKA术后镇痛取得了较好的疗效，以上总结的特殊针灸疗法，皆在可为TKA术后围手术期治疗提供一条合理、易于操作、疗效确切而安全的新途径。随着研究的深入，针刺在TKA围术期镇痛的前景也会更加的广阔。参考文献[1]杨琳,杨志英.ERAS协会“髋/膝关节置换术围术期加速康复护理共识”解读[J].护理研究,2021,35(11):1881-1885.[2]LUBISA,RAWUNGR,TANTRIAR.PreemptiveAnalgesiainTotalKneeArthroplasty:ComparingtheEffectsofSingleDoseCombiningCelecoxibwithPregabalinandRepetitionDoseCombiningCelecoxibwithPregabalin:Double-BlindControlledClinicalTrial.PainResTreat.2018;2018:3807217.[3]吴厦,房立业,孙长鲛,等.全膝关节置换术中灌注“鸡尾酒”疗法的优势分析[J].实用骨科杂志,2020,26(10):877-879.[4]宋海龙,张雁.酮咯酸氨丁三醇超前镇痛联合术后静脉自控镇痛用于全膝关节置换术的临床研究[J].实用临床医药杂志,2020,24(20):18-21.[5]窦哲,杨云,黄健.全膝关节置换围手术期的镇痛:措施与对策[J].中国组织工程研究,2018,22(23):3716-3722.[6]PENGZ,ZHANGY,GUOJ,etal.Pati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