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文档简介

10-10-#-附表14-6上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院人次出院人数平均开放病床数实际占用总床日数实际开放总床日数出院者占用总床日数床位周转次数出院者平均住院日床位使用率觥）家庭病床（张）出诊人次收入来源（万元）国家拨款业务收入业务补助专项补助集资捐款贷款其它经常性拨款专款门诊药品费检查费手术费挂号费诊查费其他

收入分类（万元）住院收入分类（万元）药品费检查费手术费床位费诊查费其他支出人员开支药品购置设备购置消耗O品购置维修大型仪器折旧其它基本工资奖金补贴离退休人员经费（万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）开户银行开户银行帐号计算机口门诊病人管理口住院病人管理口病案首页管理口医疗统计计算机□病房医嘱管理□药品管理 口营养膳食管理口科研项目管理应用□后勤管理 □财务管理 □人事管理□其他应用□后勤管理 □财务管理 □人事管理□其他附表14-6提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见申请校验提1.《医疗机构校验申请书》 （ ）交文件、证件2.《医疗机构执业许可证｝副本 （ ）3.医疗机构评审合格证明 （ ）

4财务审计报告（验资证明） （ ）.医疗机构公章，财务、门诊、诊断专用章及其它有关对外用章印模印样。 （ ）.其它 （ ）医疗机构申请校验意见法定代表人（主要负责人）签字： 年 月 日上级主管部门签署意见年 月 日审查（调查核实）人员意见签字： 年 月 日附表14-8

校验结论登记事项 年度校验校验日期： 年月日校验结果（划Q:合格（）暂缓（）暂缓至 年月日暂缓原因:.不符合《医疗机构基本标准》.评审不合格.未参加评审.变动以下项目未经登记机关审批变更的:①名称②地址④所有制形式 ⑤服务对象①名称②地址④所有制形式 ⑤服务对象⑦注册资金（资本）⑧诊疗科目.发布非法医疗广告.其他③法定代表人（主要负责人）⑥服务方式⑨床位（牙椅）校验机关 （章）经办人 （签名）主管领导意见：签字：年月日局长核批：

签字： 年 月 日备注：附表14-8核准校验事□□□□□□□□□□□□□□□□□□执业许可证登记号：（医疗机构代码）医疗机构类别： 名称：地址： 邮编：□□口□□口法定代表人（主要负责人）所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积：m2建筑面积：m2诊疗科目：

床位数：牙椅数：其他项目：核准药品种类：附表14-8医疗机构校检归档、公告情况校验文号（ ）校字（年）第号校验日期年月日发证人签字：日期：年月日领证人签字：日期：年

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