冠状动脉造影的基本技术(仅限借鉴)

冠状动脉造影的基本技术目前冠心的诊只局于临的诊程度远远能满临床对冠病患病情判定，治疗法的择及后估的需。冠动脉影可从病及病生理角度价冠动脉变，是目临床于诊冠心的最的方。最在1945年是采非选性冠动脉影方法评到。s于9造正于7由s用r行。领在3院5脉脉循治。一、冠状动脉造影的适应证和禁忌症冠脉的非，达住冠患备脉的资料需造心主,；)人对；)；3冠；4）先病瓣病术年龄>0岁，易并有状动的畸形动脉样硬，可以手术的同进行预；仅供借鉴# 1）无症状但可疑冠心病，在高危职业如飞行员、汽车司机、警察、运动员、消防队员等或医疗保险需要。第二大类是以治疗目的为主，临床冠心病诊断明确，行冠状动脉造影为进一步明确冠状动脉病变的范围，程度，来选择治疗方案，主要包括以下几项内容；）稳定性心绞痛，内科治疗效果不佳，影响工作和生活；）不稳定性心绞痛，首先采取内科积极强化治疗，一旦病情稳定，积极行冠脉造影；内科药物显G的T。7，I功。者应选接状脉影行PCI技术包括状脉球囊张支术如果条开展PCI于I后溶栓有禁的患者应尽量这种人转入条件的院AI后静脉溶栓再通性I影，。I，DI等并发症应尽在辅助环的帮下行血再灌注治。对高怀疑AMI而别有CB、。8）。9进。0或A。绝禁；)；)；)全)；)；)；仅供借鉴# 27)造影剂过敏；8)严重的肾功能不全；9)急性心肌炎。二、设备和器材及术前准备进行冠状动脉造影所必须的设备要求是必须具有高质量的X光机，要求影象清晰，能明确冠状动脉病变的基本特点，并且具有记录及实时回放系统。多导生理记录仪，具有多组心内压力及电生理信号记录系统。同时还需必备有抢救复苏设备，包括心脏除颤仪、心电图机、呼吸机、主动脉内气囊反搏及各种必备的抢救药品。冠状动脉造影的导管及相应器材主要包括；动脉穿刺针、动脉壳、各种型号和规格的冠状动脉和左室造影的导管，主要有Judkin、Amplat、Pigtail导管等。另外还需备有测压管、不同的钢丝、三联三通、环柄注射器等。在行冠状动脉造影术前，医生要把患者将进行的冠状动脉造影术的相关内容，向患者极其主要亲属交代清楚包括造影的适应症和目的可能解决的问题造影的过程及患者及家属所必需的准备和配合，尤其重要的是将可能发生的相关并发症要一一交代清楚，并签署知情协议书。此外需作的准备工作包括相应部位的备皮、必要时造影剂过敏试验（进口非离子型造影剂多数不需要行过敏试验）、抗菌素应用的准备工作、可适当应用镇静药、术前8小时禁食水（可服药）、离开病房前（返病房后）记录重要的生命体征。三、股动脉穿刺点的选择及穿刺准确的选择穿刺点是冠状动脉造影术成功的基础也是减少外周血管并发症出现的关键股动脉穿刺点选择的主要标志是腹股沟韧带、韧带下皮肤皱褶、股动脉搏动最强点和耻骨梳，腹股沟韧带位于耻骨梳上方，多数为股动脉搏动最强点的部位。皮肤进针处应选择腹股沟韧带下2-3cm处，多数在皮肤皱褶下1cm左右，切不可将皮肤皱褶误认为是腹股沟韧带。皮肤进针处与血管的穿刺点还有一段距离，进针角度为45度应尽量保证血管的穿刺点位于耻骨梳的骨性平台上方血管穿刺点过高易引起腹膜后出血，穿刺点过低，导丝易进入股浅动脉，并且其深部无骨性平台支撑，术后拔管压迫止血困难，易产生局部血肿。穿刺点确定后首先进行1％Lidocain的局部麻醉，一定要先做皮丘然后逐层麻醉，一般需要3-8ml左右，才能保证减少患者的痛苦。然后行皮肤切口，不宜过小，尽量用蚊氏钳分离皮下。切口太。然动仅供借鉴# 3脉壳要保证在绝对无阻力的条件下向里推进。目前冠状动脉造影以选择股动脉入径为主，另外还有经挠动脉途径及其他途径，其技术尚有特别之处，不在此讲述。四、左冠状动脉造影左冠状动脉造影首选JL4.0足5可用0用5或0是遵循J水在X常的X达进位X侧m导慢。用6择1位+头5（D）（D（S2）斜5°+头0显（T，D（X；3斜5°+足0示T，D和X。，位+；4肝斜0°+足0示TD段和X5斜0°+头0，示D的X位示D示T，D，X对D，对D在l，床，。五、右冠状动脉造影右冠状动脉造影的基本要求与左冠状动脉造影相同包括推送导管技术注射造影剂的方法和原则。导管首选JR4.，X线体位选左前斜4°，右冠状动脉造影时在导管达主动脉根部时，需要顺时针旋转仅供借鉴# 418°方能使导管进入右冠状动脉开口内操作时其关键之处在于要慢先将导管送答主动脉瓣上稍向上提1-2cm上，，，0成5的择5果用z。择3，1斜5远2位+头0°支；3）斜30°。为l，。嵌为度。影评。用pl5或6F造的X线斜30°心后端4m。动端造仔用3,压用50个速/秒斜45°。括EF，LP，dT等。七、造影图象仅供借鉴# 5做好冠状动脉造影，除了具有熟练的操作技术外，另外一个关键的因素就是熟练了解冠状动脉的解剖，以达到快速、准确的判断出冠状动脉是否有病变，病变的程度及范围。特别是在急性心肌梗塞时，快速准确的判定出罪犯血管，对于及时行再灌注PCI术，十分重要。正常人群的冠状动脉分布，右优势型占85％，由右冠状动脉发出后降支和后侧支；左优势型占8％，由左回旋支发出后降支和后侧支；另外7％为均衡型，由左冠状动脉回旋支或者右冠状动脉共同发出后降支和后侧支。另外还有值得说明的是冠状动脉的走行因人而异，可以说没有绝对完全相同的冠状动脉血管，也没有绝对完全相同的冠状动脉病变，熟练的技巧在于大量的阅读，才能熟识每一支血管，和每一处病变。冠状动脉病变的定位可直接用各血管支的名称外仔细区分可选用15段分法来描述既右冠状动脉分四段，第1段为右冠状动脉的水平段；第2段为垂直段；第3段为后水平段；第4段为分支以后，包括后降支、后侧支和房室结支；第5段为左主干，第6段为前降支的近段，从前降支的开口到分出第一间隔支；第7段为前降支的中段，从第一间隔支到分出第二对角支；第8段为前降支的远段，第二对角支分出以后第9段为第一对角支第10段为第二对角支第11段为回旋支近段第12段为钝缘（OM；第13段为回旋支的远段；第14段为回旋支发出的后降支；第15段为回旋支发出的后侧支。冠状动脉病变的判定包括病变的有无，病变的范围和程度以及病变相关部位的情况。冠状动脉粥样硬化病变可表现为血管内膜不光滑、不同程度的狭窄、对称光滑的斑快、不规则不对称的内膜撕裂的斑快、内膜的不同程度的钙化、血栓、血管闭塞等等。不同特点的病变临床具有不同的意义，急性冠状动脉综合证多表现为不规则的病变伴有内膜撕裂和血栓。病变的范围包括累积相应的血管、病变的长度、病变的数目冠状动脉病变的严重程度主要通过冠状动脉的狭窄程度来确定血管直径 >5％具有病理意义可以引起心肌缺血但〈50％的狭窄不能排除其引起心肌缺血的可能性血管直径狭窄5％，相当于面积狭窄的75％；血管直径狭窄75％，相当于面积狭窄的90％；血管直径狭窄9％相当于面积狭窄的99％，所以说确定面积狭窄更具有临床价值。但是目前临床判定狭窄主要以直径狭窄判断为主。判断的方法有人工肉眼观察判定和自动定量判（QC两种主要是根据病变附近正常血管的直径和病变血管的最小直径来确定狭窄百分比对于>8％的狭窄肉眼判断较准与QCA比较变异较大40-8％之间的狭窄，两种方法较一致。但影象学的狭窄判定均低于解剖学上的狭窄判定。另外对于每一个重要的病变还必须注意病变处有否分支发出及距离分支的远近、病变处血管及病变近段是否弯曲及弯曲的程度，对于病变的进一步处理非常重要。美国AHA病变分型见表1，具有较大的临床价值。表1美国AHA病变分型A型病变 B型病变 C型病变仅供借鉴# 6局限性（长<10m）中心性容易到达管壁光滑无血栓无或有轻度钙化未完全闭塞非开口处病变

管状狭窄（长度10-20m）偏心性近段血管中度弯曲管壁不规则冠脉内血栓中、重度钙化完全闭塞<3个月）开口处病变

弥漫性（长>20m）近段血管严重弯曲易碎的静脉桥病变完全闭塞>3个月）未累计大分支非成角病变<4°）

分叉处病变，需导丝保护成角病变>4°,<9°）

有重要边支不能保护严重成角病变>9°）B1型为单一种病变B2型为同时具有两种以上B型病变。此外，在冠状动脉造影时还需注意的内容有；对于慢性闭塞性冠状动脉病变要注意观察侧枝循环的有无及程度，造影时暴光的时间要足够长，方能显示清楚侧枝循环。反之在行一侧血管的冠状动脉造影时，如发现有侧枝循环的出现，也提示对侧血管以发生闭塞。有时冠状动脉的起源异常，常规的造影方法比较困难，可先采用非选择性主动脉造影，初步显示冠状动脉的开口和走行，然后选择合适的导管根据初步的影象仔细寻找冠状动脉开口。对于其他一些冠状动脉病变，如冠状动脉瘤、冠状动