临床药师参与1例脑出血患者降压治疗的药学实践

临床药师参与1例脑出血患者降压治疗的药学实践

脑出血是一种常见的脑血管疾病，每年发病率为（60.80）/1万。致死率高，严重影响了人类健康和患者的生活质量。患者在发病初有头晕、头痛、恶心、呕吐、言语不清、肢体麻木或一侧肢体无力甚至瘫痪的症状,可短时间出现昏迷、大小便失禁。高血压是脑出血最常见的病因,占所有脑出血患者的70%~80%现就1例脑出血急性期患者降压治疗方案进行分析和讨论,探讨临床药师对此类患者药学服务实践的方法及作用,为今后开展临床工作提供参考。1入院时病情及治疗方法患者,女性,51岁,身高165cm,体质量55kg,主因“突发意识障碍、呕吐20h”就医。患者既往高血压病史5年,平素未进行血压监测,未服用药物治疗。20h前患者昏睡在床,呼之能睁眼,伴有呕吐酒味胃内容物,无血液及咖啡色液体。15h前患者仍呈昏睡状,伴有右侧肢体活动减少,间断伴有呕吐胃内容物,非喷射状,无肢体抽搐,伴二便失禁。急救车送至我院急诊,头颅CT示左侧脑干出血,出血量3~4ml,予以乌拉地尔静脉滴注降压治疗,甘露醇、甘油果糖脱水治疗,患者病情进行性加重,3h前呼之不应,急诊遂以脑干出血收入神经内科监护室。入院体检:T38℃,R15次/min,HR75次/min,BP218/118mmHg。患者呈昏睡状态,呼唤可睁眼,直径1.5mm,对光反射迟钝,双侧角膜反射存在,双侧眼球可向上及向下活动,外展及内收受限,可见眼震;右侧肢体肌力零级,左侧肢体肌力V级,四肢肌张力低,双上肢腱反射(-),双下肢腱反射(+),右侧巴氏征阳性,感觉、运动查体不配合,脑膜刺激征(-),双肺呼吸音粗,双肺闻及大量湿啰音。自发病以来患者处于昏睡状态,二便失禁,不能进食,病程中无咳嗽发热。入院诊断:左侧脑干出血、肺部感染、高血压3级。患者入院后给予甘露醇、甘油果糖联合脱水降颅压;醒脑静注射液促醒;哌拉西林钠/他唑巴坦钠、硫酸依替米星联合抗感染治疗,盐酸氨溴索化痰治疗,肠内营养乳剂补充能量所需。患者既往无高脂血症病史,入院时血生化检查虽提示血胆固醇(TC)5.88mmol·L入院当日给予乌拉地尔静脉泵入,剂量由10mg·h第4~5日患者血压平稳,波动于140~160/60~80mmHg,HR68~75次/min。第6日患者血压自中午开始直线上升至186/98mmHg,凌晨再次降低至140/83mmHg,表明患者血压控制不稳,加用厄贝沙坦氢氯噻嗪150mgqd降压治疗。第7日患者夜间患者血压升至190/97mmHg,给予卡托普利12.5mg后血压降为139/89mmHg,加用盐酸贝那普利10mg,po,qn(20:00)降压治疗,停用厄贝沙坦氢氯噻嗪。第8、9日19:00~23:00患者血压开始升高,最高186/78mmHg,其余时间SBP均低于160mmHg,盐酸贝那普利给药时间调整为17:00。第8日停用乌拉地尔静脉降压治疗。第11日下午15:00患者血压升高185/90mmHg,临时给予卡托普利12.5mg降压,并将苯磺酸氨氯地平剂量调整为10mgqd,降低地尔硫2药物分析和药物监护剂2.1降压治疗的症状《2014年中国脑出血诊治指南》2.2抗高血压药物的选择和药物监测2.2.1静脉降压药物选择硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平、地尔硫通过以上分析可以发现各静脉降压药物特点不同,但是该患者既往基础疾病只有高血压,因此选用尼卡地平、拉贝洛尔、艾司洛尔、乌拉地尔、地尔硫2.2.2降压药的选择临床常用的降压药物主要有利尿药、β受体阻断药、钙拮抗药(CCBs)、血管紧张素转换酶抑制药(ACEIs)和血管紧张素受体拮抗药(ARBs)等,这5类药物对脑出血降压治疗没有绝对的禁忌证,均可作为降压治疗的起始和维持用药,临床医师需要根据患者的特点进行个体化选择同时该学者还指出,对于中枢性降压药物,如甲基多巴;α受体阻断药,如哌唑嗪、特拉唑嗪等;α患者自入院后给予静脉输注地尔硫住院第14日患者心率逐渐由原来的60次/min增加至82次/min,临床药师建议加用美托洛尔12.5mg,此后患者血压波动在135~145/89~95mmHg,HR维持在60~75次/min,未见异常升高。2.3抗高血压药物的剂量调整本患者采用地尔硫2.4血压升升期5.32mmhp第5、6日患者白天血压平稳,维持在146~160/67~78mmHg,心率波动在60~70次/min,但是夜间(23:00)患者血压频繁出现急剧升高的现象。第5日患者夜间血压升至178/89mmHg,第6日患者凌晨血压再次升至186/92mmHg。表明患者夜间血压控制不稳,故在晚上20:00加用盐酸贝那普利降压治疗。第8、9日患者血压在傍晚时开始(19:00)升高,最高可达186/78mmHg,其余时间SBP均低于160mmHg,结合盐酸贝那普利药物动力学考虑该药物为前体药物,需要在体内转化为贝那普利拉才能发挥作用,口服10mg贝那普利90min后贝那普利拉能到达其峰值,故临床药师建议调整盐酸贝那普利给药时间,改为17:00服用,后患者血压未再出现夜间突然升高的现象。3为患者提供药物治疗监护的最佳人员高血压是我国常见的慢性病之一,其发病机制复杂,治疗药物品种多,因此各国高血压指南都推荐患者在药物选择方面进行个体化选择。尤其对于合并有不同疾病的患者,更应该依据自身疾病情况进行药物选择。临床药师的日常工作主要是临床实践,与患者接触较多,同时又具备相关的药学知识,是为患者提供药学服务及药物治疗监护的最佳人员。在本案例中临床药师就通过参与1例脑出血患者的降压治疗为其提供用药监护。在整个监护过程中,临床药师通过评估患者降压药物的选择、参与给药方案的设定以及全程化的药学监护发现了在治疗过程中存在的用药相关问题,如药物使用禁忌,药物使用剂量不适宜,给药时间不适宜等问题