医院感染管理委员会会议

***中医院医院感染管理委员会会议

2016年1月预防医院感染你我共同参与内容提要1.院感科简介2.工作现状（2015）1）工作任务完成情况2）工作中存在的不足3.工作计划（2016）

4.需讨论解决的问题预防医院感染你我共同参与院感科简介医院感染管理科既是职能部门又是业务科室，而且，很多工作必须在全院各科室、各部门相互协调和支持下才能完成。其工作职能主要有：

管理、行政职能服务职能

医院感染管理为医院医疗质量起着保驾护航的作用预防医院感染你我共同参与管理、行政职能

1.贯彻卫计委的政策、法规和上级的有关指示精神、规定以及医院的各项决议、决定等，组织拟定医院感染管理规章制度，起草工作计划、总结等。2.安排医院感染管理委员会、院感监控员会议以及分管院长召开的其他专项会议，拟定会议内容，做好会议通知、记录等工作。根据会议精神将决定内容传达到相关部门，负责督促、检查执行情况并催办落实。

3.协调需要多部门共同实施的综合性工作，定期与不定期对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导，掌握医院感染动态。

4.负责医院感染管理日常事务，完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。

预防医院感染你我共同参与服务职能

1.负责医院感染病例、消毒灭菌效果及重点部门的环境卫生学监测、分析、反馈存在问题，提出控制措施并指导实施。及时向院领导及感染管理委员会报告感控新动态，定期向全院通报。对医院感染暴发事件进行调查分析，提出控制措施并组织实施。2.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理、手卫生规范等执行情况进行指导和监督。3.组织医院从业人员开展预防和控制医院感染相关知识的培训，指导、监督医院从业人员开展职业卫生安全防护。

4.参与并协助药事、质控、医务等相关科室，联合开展抗菌药物临床合理应用的指导、监督和干预工作。

5.负责开展耐药菌监测。督促并配合临床微生物实验室定期发布医院感染病原体及耐药信息，为临床合理应用抗菌药物提供科学依据。6.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核，并对其储存、使用及用后处理进行监督检查。7.根据院感要求，参与本单位建筑设计、工作流程等的卫生学评价工作，并对是否符合感染控制要求提出意见。

8.开展与医院感染管理相关的其他工作。预防医院感染你我共同参与组织制度培训宣教监测分析反馈上报消毒隔离医废管理一次用品职业暴露耐药监测监督指导应急处置快速有效

预防医院感染你我共同参与一、工作任务完成情况（2015）（一）依法管理、完善制度严格按照《医院感染管理办法》、《消毒隔离技术规范》、《医院感染监测规范》、根据卫计委有关抗菌药物临床应用专项治理活动的要求以及《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》等相关法规的要求完善制度

1.制定了《医院一次性用品管理制度》、《医院多重耐药菌管理制度》，规范了医废收集流程、感染暴发应急预案、感染上报等五项工作。2.每季度发布院感简讯,对科室存在问题进行分析、反馈，提出整改意见。

3.顺利通过医院二甲评审工作。

预防医院感染你我共同参与

(二)加强院感质量管理，提高控感质量

1.根据主管领导要求，完善了各临床科室的医院绩效考核标准。与医务科、护理部等每月开展联合督查和专项检查。质量考核标准量化，本年度考核中共发现问题251处，对检查中存在的问题，写出书面反馈意见，督促整改，追踪整改效果。抽查病历671份，感染病例9例感染率：1.3%

预防医院感染你我共同参与2015科室感染管理质量考核名次预防医院感染你我共同参与2.按计划开展现患率调查：实查住院病人502人实查率99.2%

感染发病率：2.1%抗菌药物使用率：29.6%

Ⅰ类切口手术部位感染率:0预防医院感染你我共同参与(三)完善医院感染日常监测1.按照规范定期做好环境卫生学监测，微生物实验室投入使用后，加强标本采集，包括：空气、物表、医务人员手、无菌物品、消毒灭菌剂、透析用水等。本年度共进行环境卫生学监测125份预防医院感染你我共同参与2015环境卫生学监测合格率空气71.4%物表77.3%手70.6%消毒剂100%无菌器械100%透析用水100%预防医院感染你我共同参与

2.加强多重耐药菌的监测，做到早发现、早诊断、早隔离，切断多重耐药菌的院内传播途径，督促消毒隔离措施与手卫生的落实，合理使用抗菌药物，降低多重耐药菌的危害。本年度共送检94例，发生多重耐药菌感染34例，检出率：36.2%。泛耐药菌18例。现场督导隔离，增加清洁、消毒频次，规范处置医废。预防医院感染你我共同参与

(四)医废管理、职业暴露、教育培训加强医疗废物管理工作，本年度再次规范了医废收集流程，并对医院保洁员进行知识培训。每月对医疗废物的分类、收集、转运、暂存及登记工作进行检查。医废无外泄，医疗废物回收率100%。加强职业暴露的管理，严格操作规程，进一步规范利器盒的使用。本年度共发生职业暴露28例，及时按制度及流程进行处置及上报，注射乙肝免疫球蛋白等预防性用药7人次，费用1300元左右。做好追踪、随访工作，共随访75人次，全部阴性。随着院感知识的不断更新及感控新形势，积极接受新的知识。定期对全院医务人员进行院感知识培训、考试，提高医务人员感染防范意识。本年度全院培训及岗前培训共11次。圆满完成医院感染管理要求及年初培训计划。预防医院感染你我共同参与加强廉政自律，提高院感管理工作水平虽然院感科并非权力机构，而且，很多工作必须在全院各科室、各部门相互协调和支持下才能完成，一年来，在医院党委领导下，按照中纪委《关于严格禁止利用职务上的便利谋取不正当利益的若干规定》严格要求自己及院感科全体职工，做到廉洁自律，树立大局意识，树立管理意识，树立服务意识，依照法规、履行职责，认真做好院感的管理工作，在日常的院感监管中，不徇私情，不谋取不正当的利益，自觉抵制不正之风，以公正、公平的心态，合理、合法的做好院感管理工作。预防医院感染你我共同参与二、工作中存在不足预防医院感染你我共同参与1.医院感染管理专职人员专业素质有待加强。2.临床科室院感监控人员履行院感职责还有待进一步提高，院感管理制度、措施落实仍然存在不足。3.医务人员院感意识有待进一步强化:1)手卫生依从性低。（2015年使用手快消255瓶，平均每床每日用量0.43ml.）(2016年1月14日《进一步改善医疗服务行动计划考核》中问题：门诊医生七步洗手法不知晓；部分科室未配置洗手设施及手快消。2)感染漏报严重。3)抗菌药物使用前病原学送检率不足。医院感染管理质量控制指标（2015年版）

完成情况：医院感染发病（例次）率:1.3%医院感染现患（例次）率：2.1%医院感染病例漏报率：45%住院患者抗菌药物使用率（现患率）：26.9%抗菌药物治疗前病原学送检率？多重耐药菌感染检出率：36.2%Ⅰ类切口手术部位感染率：1例消毒灭菌质量监测合格率：100%环境卫生学监测合格率（空气、物表、手）：86%医疗废物回收率：100%全年无感染暴发。预防医院感染你我共同参与三、工作计划（2016）1.定期召开医院感染管理委员会会议。2次/年2.创新宣教模式，加强宣教力度，提高医务人员院感意识，例如举办手卫生宣传周，提高手卫生依从性等。3.进一步加强科室医院感染管理质量考核（完善考核标准，每漏报感染病例1例扣1分）、日常监测工作(督促重点科室每季度做好日常监测）。做好医废管理、职业防护、手卫生、一次性用品审核、耐药菌监测等工作。4.开展部分目标性监测(对收住ICU患者的“三管”进行目标性监测)。保障医疗质量和医疗安全，防患于未然。