护理诊断完整版

常见护理诊疗与护理措施护理诊疗概念概念：护理诊疗（nursingdiagnosis），是有关个人、家庭或小区对现存或潜在健康问题以及生命过程反应一种临床判断，是提供护士为到达预期成果选择护理措施基础，这些成果是应由护士负责。

护理诊疗陈说(1)护理诊疗陈说涉及三个要素，即问题（problem、P)、有关原因（etiology、E）、症状与体征（signsandsymptoms、S），又称PSE公式。例如：焦急：烦躁不安、失眠，与身体健康受到威胁有关

（P）（S）（E）

护理诊疗陈说(2)临床也常用PE或SE方式陈说。例如：自理缺陷：与手术创伤和伤口疼痛有关。（P）（E）便秘：与摄入富含纤维食物量降低有关。（S）（E）护理诊疗与医疗诊疗区别各个系统常见

主要护理诊疗呼吸系统主要护理诊疗1.清理呼吸道无效2.气体互换受损3.低效性呼吸型态4.有窒息危险5.睡眠型态紊乱6.活动无耐力循环系统主要护理诊疗1.心输出量降低2.气体互换受损3.活动无耐力4.睡眠型态紊乱5.知识缺乏6.舒适度变化7.恐惊/焦急消化系统主要护理诊疗1.营养失调：低于机体需要量2.疼痛3.活动无耐力4.知识缺乏5.潜在并发症——出血6.自我形象紊乱泌尿系统主要护理诊疗1.营养失衡：低于机体需要量2.体液过多3.有感染危险4.有皮肤完整性受损危险5.知识缺乏6.有血栓形成危险7.有出血危险小测试一：王某，男，60岁。因脑出血长久瘫痪在床，不能言语。问该病人目前存在哪些护理问题？小测试二：判断下列病例护理诊疗江某，男，50岁，行胃大部分切除术后8小时未解小便，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。小测试三：判断下列病例护理诊疗肖某，女，56岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大小便失禁。小测试四：判断下列病例护理诊疗李某，女，32岁，因甲亢住院行非手术治疗。患者诉自从产后，每当大笑、咳嗽或跳绳时，就会不自主地有少许尿溢出，有时感到很尴尬，患者为此感到痛苦，问询护士是否有方法改善这种情况。

案例分析一、病史病人男性，69岁，高中文化，已退休。病人反复咳嗽、咳痰30年，每于受凉后及天气转凉后急性发作，每年发作连续超出3个月，抗炎、止咳、祛痰治疗有效。近5年，开始出现活动后气促、呼吸困难，休息后缓解。2天前出现发烧，咳黄黏痰，咳嗽无力，痰不易咳出，呼吸费力，喘息加重，夜间不能平卧，口服阿莫西林、茶碱缓释片等效果不佳，来我院就诊。病人已婚，丧偶，吸烟40年，每天1包，已戒烟2年，不饮酒。3个子女均体健，家庭关系融洽。过去在某企业任经理，公费医疗。性格外向，开朗，病人及家眷基本了解所患疾病有关知识。案例分析二、身体评估体温38.6℃，脉搏102次／分，呼吸26次／分，血压130／70mmHg，身高172cm，体重68kg。神志清醒。口唇发绀，皮肤黏膜无苍白、黄染及出血点，球结膜轻度水肿。浅表淋巴结未及肿大。颈部无异常。胸廓呈桶状胸，无皮下气肿。呼吸运动规整，触觉语颤减低，叩诊过清音，呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，肺底散在湿啰音，胸膜摩擦音(一)。无心前区隆起，心尖搏动点位于左锁骨中线外第5肋间约0.5cm，心率101次／分，律齐，心音有力，未及杂音。腹软，肝脾未及。案例分析三、试验室及其他检验血常规：白细胞12.2×109／L，中性粒细胞85％，血红蛋白134g／L，血小板102×109／L。血气分析：pH7.429，PaC0270.2mmHg，Pa0248.9mmHg；白细胞12.2×109／L，中性粒细胞85％。病例分析问题：

1、请问该患者医疗诊疗是什么？

2、请列出患者住院期间存在护理问题及护理措施。

3、请为病人做健康教育。1、医疗诊疗：（1）慢性支气管炎，伴肺部感染；诊疗根据：病人反复咳嗽、咳痰30年，每于受凉后及天气转凉后急性发作，每年发作连续超出3个月，

2周来咳嗽、咳痰加重，痰呈黏液黄脓状，并有发烧。（2）阻塞性肺气肿；诊疗根据：呼吸费力，喘息加重，夜间不能平卧，口服阿莫西林、茶碱缓释片等效果不佳，胸廓呈桶状胸。（3）呼吸衰竭，诊疗根据:PaC0270.2mmHg(＞50mmHg)，Pa0248.9mmHg(＜60mmHg)。2、护理诊疗和护理目的1、清理呼吸道无效：与慢支、肺部感染，无力咳嗽、痰不易排出有关。2、低效型呼吸形态：与支气管阻塞，呼吸阻力增长有关。3、气体互换受损：与肺气肿造成通气/血流百分比失调有关。4、体温过高：与肺部感染有关。5、活动无耐力：与慢支、肺气肿造成低氧血症有关。6、睡眠形态紊乱：与呼吸困难、咳嗽有关。7、潜在并发症：自发性气胸。（一）清理呼吸道无效：与慢支、肺部感染，无力咳嗽，痰不易咳出有关。

1、诊疗根据主观资料：咳嗽有痰，痰液黄稠不易咳出。客观资料：疲乏，呼吸困难，肺底散在湿啰音

2、预期目的

病人痰液变稀，轻易咳出，肺部无干湿啰间和哮鸣音。

（二）低效性呼吸型态：与支气管阻塞，呼吸阻力增长有关。1、诊疗根据

主观资料：胸闷、气促、痰不易咳出。客观资料：桶状胸、呼气延长，呼吸音减弱，肺部哮鸣音。血气分析PaCO27.35KPa。2、预期目

病人将能维持有效换气量。（三）气体互换受损：与肺气肿造成通气/血流百分比失调，肺组织弹性下降、残气量增长有关。

1、诊疗根据

主观资料：气喘，轻易疲劳，动则气急。客观资料：心率增快，X线有肺气肿和肺部感染体现，血气分析有缺氧和二氧化碳潴留。

2、预期目病人控制，无缺氧和二氧化碳潴留，体现出有效咳嗽和呼吸。

（四）活动无耐力与慢支、肺气肿造成肺活量下降，低氧血症，酸中毒有关。

1、诊疗根据

主观资料：活动降低、易疲劳。客观资料：呼吸困难、紫绀。

2、预期目

病人活动耐力增长。（五）体温过高：与肺部感染有关。

1、诊疗根据

主观资料：发烧1周。客观资料：体温38.6℃，白细胞12.2×109／L，中性粒细胞85％，。

2、预期目的

病人于2~3天内体温下降至正常。

（六）睡眠形态紊乱：与呼吸困难，咳嗽有关。

1、诊疗根据

主要资料：咳嗽，气喘。客观资料：呼吸急促，两肺干湿啰音和哮鸣音

2、预期目的

病人能维持正常睡眠。

（七）潜在并发症：自发性气胸。

1、诊疗根据

主观资料：气喘，咳嗽，痰液粘稠不易咳出。客观资料：桶状胸，两肺透亮度增长，肺部听到哮鸣音。

2、预期目的

病人无并发症出现，一旦出现能及时发觉、及时处理。

护理措施（一）

清理呼吸道无效：

理论根据1、采用舒适姿势，取坐位或半1、有利于膈肌运动及咳嗽排痰。

坐卧位。2、予以充分水分及热量，每日饮

2、有利于维持呼吸道黏膜湿润，

水1500ml以上,合适增加蛋白质湿化痰液，增进机体病变组织修复和维生素摄入。

3、指导深呼吸和有效咳嗽，每2~

3、使分泌物从远端移向大气道随咳嗽排4、小时进行多次随意深呼吸和有效出，维持气道通畅。咳嗽。如意识不清，可帮助气管内吸痰。4、按医嘱施行超声雾化等吸入疗法。4、湿润气道，促使咳嗽。5、遵嘱予以抗生素、痰液稀释剂和5、控制炎症，降低痰液，缓解支气管痉解痉平喘药挛，增长通气量6、保持舒适、洁净环境，室温维持6、充分发挥上呼吸道自然防御功能，在18~20℃，湿度维持在50－60%为减少呼吸道黏膜刺激。

宜。护理措施（二）低效性呼吸形态理论根据

1、遵嘱使用解痉平喘药。1、缓解支气管痉挛

2、坐卧位，鼓励深呼吸。2、有利于膈肌下降

3、吸氧1－2L/min。3、提升动脉血氧分压

4、评估生命体征、神志、4、了解病情变化呼吸音变化

5、测动脉血气分析。5、了解缺氧、二氧化碳潴留程度护理措施（三）气体互换受损理论根据

1、观察动脉血气变化1、了解通气/血流变化程度，防止合并症

2、连续低流量吸氧。2、改善缺氧。

3、卧床休息3、降低耗能。

4、帮助翻身，观察体位4、有利于通气/血流改善，变化对呼吸影响。缺氧纠正。

5、帮助清除痰液5、维持气道通畅，增长换气量。

6、深呼吸、有效咳嗽。6、维持气道通畅。护理措施（四）

活动无耐力

理论根据1、鼻导管吸氧，流量1~2L/min

1、提升动脉血氧分压，纠正低氧血症。2、鼓励和帮助病人行有效咳嗽2、增进排痰。3、遵医嘱使用解痉剂3、缓解支气管痉挛。4、指导缩唇、腹式呼吸4、加强膈肌运动改善通气。5、帮助制定合适饮食计划5、增长营养，增进体力恢复，增加呼吸肌力量。护理措施（五）

体温过高

理论根据1、遵医嘱予以抗生素治疗。1、使炎症尽快吸收。2、每4~6小测体温和观察2、了解炎症情况，评估治生命体征疗效果。3、提供舒适、洁净环境。3、增进恢复。4、必要时物理降温4、增进散热。5、鼓励多饮水，增进食欲，5、补充液体和电解质。如不能进食则予以补液，2023毫升/日以上6、做好皮肤、口腔护理6、预防感染。护理措施（六）

睡眠形态紊乱理论根据1、睡前帮助放松，取舒1、增进睡眠。适坐卧位。2、低氧血症时吸氧。2、预防缺氧。3、睡前使用支气管扩张3、消除支气管痉挛和痰剂，或帮助清除呼吸道液对睡眠干扰。分泌物。4、降低噪音，维持增进4、降低外来刺激。睡眠环境。

护理措施（七）

潜在并发症：自发性气胸理论根据1、注意观察呼吸形态1、气胸发生时呼吸困难加

剧。

2、了解两肺呼吸音是否相等2、气胸时两侧呼吸音可不

等。

3、予以合适体位和吸氧3、改善通气，降低气体

潴留，4、遵医嘱使用解痉、平喘、4、使痰液稀释排出体外。祛痰药。

3、健康教育

1、讲解疾病知识，出现什么情况需就诊。

2、坚持平衡膳食以改善全身营养情况。应注意摄入高蛋白、高维生素食物，及时补充水、电解质。食用易消化和不易发酵食品，预防便秘和肠内积气。

3、根据自已情况采用合适呼吸功能锻炼形式和煅练强度，呼吸功能极差者可在氧疗同步进行；

4、讲明吸烟危害，鼓励戒烟。

5、家庭内应备有支气管舒张剂、抗生素、利尿剂等常用药，掌握正确使用措施。

6、开展家庭内氧疗，提升生命质量。病例分析（二）一、病史病人男性，52岁，干部。因口干、多饮、多尿、体重减轻2个月，发觉血糖升高2天入院。病人食欲历来很好，患病以来大便正常，睡眠尚可。诉皮肤瘙痒。已婚，生有一子，爱人和儿子均体健，母亲5年前死于糖尿病肾病。家庭关系融洽，经济情况良好，个性开朗、豁达。二、身体评估体温36℃，脉搏90次／分，呼吸18次／分，血压115／80mmHg，身高165cm，体重74kg(较病前减轻6k8)。四肢皮肤有明显抓痕，下肢感觉正常。三、试验室及其他检验空腹血糖：8.7mmo1／L：餐后2h血糖：13.4mmol／L；HbAlc：7.5％；甘油三酯、胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇降低。其他检验正常。1、请问该患者医疗诊疗是什么？2、请列出患者住院期间存在护理问题及护理措施。3、请为病人做健康教育。回答：1、医疗诊疗：糖尿病2、患者住院期间存在护理问题及护理措施。知识缺乏：缺乏对糖尿病基本知识及防治技能了解。

营养失调：高于机体需要量：与糖尿病代谢紊乱有关。

潜在并发症：酮症酸中毒：与感染及糖代谢紊乱有关。护理措施（二）知识缺乏：缺乏对糖尿病基本知识及防治技能了解。

1、解释糖尿病定义、临床体现及可能出现并发症。

2、阐明糖尿病是一种慢性疾病，能够经过饮食、药物、运动得以控制。

3、解释药物治疗作用、