外用抗生素的合理使用(CME)

合理使用外用抗生素主要内容合理使用抗生素，刻不容缓关注外用抗生素的合理使用疗效安全性耐药性外用抗生素分级管理的探讨“超级细菌”来了超级耐药抗生素不合理使用泛滥成灾80％：住院使用率58％：广谱和联合使用两种以上抗生素由于抗菌药物不合理应用导致的不良后果，如不良反应的增多，细菌耐药性的增长，以及治疗的失败等，给患者健康乃至生命造成重大影响4合理使用抗生素，刻不容缓2011年卫生部《抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）》三级医院购进抗菌药物品种不得超过50种，二级医院购进抗菌药物品种不得超过35种；同一通用名称杭菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。具有相似或相同药学特征的抗菌药物不得重复采购。5以《指导原则》规范抗生素治疗提高细菌性感染的抗菌治疗水平保障患者用药安全减少细菌耐药性2004年卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》判断抗菌药物应用是否合理的依据(1)有无指征应用抗菌药物；(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理2004《抗菌药物临床应用指导原则》治疗性应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。（二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药（三）给药途径（四）给药次数（五）疗程（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征2004《抗菌药物临床应用指导原则》药敏试验：抗菌治疗的基础正确的病原学诊断是抗感染治疗的前提，药敏试验结果是临床有效应用抗菌药物的基础幽门螺杆菌根除率（%）***P<0.05Hp培养组：根据药敏结果选择两种敏感抗生素+奥美拉唑OAM组：奥美拉唑+阿莫西林+甲硝唑OAC组：奥美拉唑+阿莫西林+克拉霉素临床内科杂志.2008;25(7):474-7药物选择：优化治疗的关键治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物应避免将主要供全身应用的品种作局部用药局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳《抗菌药物临床应用指导原则》10联合治疗：要有明确指征临床抗菌药物联用率偏高，不合理的联合用药会降低疗效、增加不良反应、增加耐药菌株的产生、造成不必要的经济浪费青霉素G+头孢拉定第一代头孢菌素+氨基糖苷类抗生素两性霉素B+氟胞嘧啶美罗培南+喹诺酮类；红霉素+林可霉素11主要内容合理使用抗生素，刻不容缓关注外用抗生素的合理使用疗效安全性耐药性外用抗生素分级管理的探讨外用抗生素领导品牌——百多邦12关注外用抗生素的合理应用上海医药.2011;32(5):256-7FDA批准的第一个外用抗生素常用的外用抗生素常用的外用抗生素外用抗生素具有独特优势系统抗生素(口服或静脉注射)经血液循环到达伤口部位的药量少，给药剂量达不到治疗效果常见一些不良反应，以至部分患者不能耐受局部(外用)抗生素感染局部药物浓度较高不良反应较低，患者容易接受可以减少细菌耐药和交叉耐药的危险相对费用较低临床皮肤科杂志.2009;38(12):810-2外用抗生素已确立重要地位17合理使用外用抗生素疗效安全性耐药性金葡菌检出率(%)皮炎湿疹的金葡菌检出率李邻峰主编.特应性皮炎.北京大学医学出版社.2006金葡菌在皮肤疾病中检出率高根据疾病及菌群特点选择抗生素皮肤及软组织感染以金葡菌等感染为主，外用抗生素可选择主要针对金葡菌的相对广谱抗生素《皮肤及软组织感染诊断和治疗共识》20根据循证综合评价，正确选择药物综合评价：莫匹罗星优于系统用药细菌清除率Mertz在53例脓疱疮的双盲对照研究中观察到，用莫匹罗星每日三次局部外用与30-50mg/(kg•d)的红霉素口服临床疗效相等，但细菌清除率莫匹罗星明显优于红霉素（88%:37%）

McLinn的研究也证实，局部外用莫匹罗星与口服红霉素有相同的疗效，但红霉素的不良反应较莫匹罗星发生率高，因此从疗效及不良反应总体评价，莫匹罗星优于红霉素。

Goldfarb在62例脓疱疮儿童患者双盲比较研究中发现，莫匹罗星较红霉素临床起效快且不良反应少。

有研究显示,莫匹罗星与先锋Ⅳ号、双氯青霉素具有相同的疗效，且对耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）及多重耐药菌敏感实用皮肤病学杂志.2009;2(1):20-221根据临床试验，避免滥用无效药物随机、双盲、对照试验，比较白凡士林(n=440)和杆菌肽软膏(n=444)预防术后伤口感染的效果，用药4周，两组感染发生率没有显著差异，此外，伤口愈合情况也未见差异。说明杆菌素软膏的疗效仅与保湿剂相当。(P=0.37)感染发生率(%)JAMA.1996Sep25;276(12):972-7.过敏反应：

外用抗生素最常见的不良反应2001-2002年北美接触性皮炎常见过敏原排名Dermatitis.2004;15(4):176–183北美接触性皮炎协作组斑贴试验，4,913例患者完成了65项过敏原检查。新霉素和杆菌肽均为最常见过敏原之一。特殊人群的过敏反应Dermatitis.2008Jul-Aug;19(4):181-9.CollAntropol.2007Sep;31(3):751-6.ContactDermatitis.2008Jan;58(1):32-6.IndianJDermatolVenereolLeprol.2010Sep-Oct;76(5):514-20ContactDermatitis.2007Apr;56(4):229-31病例1一名13岁的患者在使用多粘菌素止痛乳膏（PPR）涂抹于摔破的伤口处3天后，出现沿着其右上臂和躯干部位瘙痒性红斑，其曾使用过这种制剂但无任何反应。该患者接受基础过敏原系列、PPR乳膏和5%硫酸多粘菌素B进行斑贴实验，在实验第7天发现对PPR出现（+）和对硫酸多粘菌素B（++）的阳性反应。ContactDermatitis2008:59:314–316文献报道，多粘菌素出现过敏阳性反应时主要出现在其与其它常用的抗菌素增敏剂，如新霉素和杆菌肽的复合制剂中。在这种情况下，患者常常对两种或三种成分均过敏。病例2ClinicalInfectiousDiseases.1997;25:33他否认动、植物接触史，或动物叮咬，他否认药物过敏史。流出物未检测到微生物，白细胞计数为4,700个/mm3，中性粒细胞55％。一名47岁的患者因5天前被刀划伤就诊，给予口服头孢氨苄治疗，伤口涂抹硫酸新霉素，硫酸多粘菌素B。两天后，他因疼痛加重、伤口发红、肿胀以及拇指周围水疱回到医院外用抗生素的严重不良反应小儿某些重要器官(肝、肾)尚未完全发育成熟，易通过皮肤吸收，外用抗生素选择更应谨慎老年人组织器官(肝、肾)呈生理性退行性变，药物可在体内蓄积，应用抗菌药物时应予注意烧伤创面增加吸收入血的机会，一定谨慎使用氨基糖苷类抗生素有明显耳、肾毒性应尽量避免应用新霉素膏被用于局部创面感染，在有溃疡和表皮剥落或有炎症的粘膜处吸收量相当大，可引起尿毒症治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、四环素类、氯霉素、磺胺药等外用抗生素不宜吸收入血，即便吸收入血，也要迅速被代谢和排除复方多粘菌素B软膏(孚诺)说明书必须掌握药品说明书的注意事项外用抗生素耐药问题同样值得关注莫匹罗星夫西地酸杆菌肽环丙沙星新霉素1989年全球MRSA对抗生素耐药发生率Lancet.1989;1(8637):537-40多种外用抗生素因此撤市或限用ClinJPharmacoepidemiol.2006;15(6):378-9DiagnMicrobiolInfectDis.2006Jan;54(1):63-71.在澳大利亚,三抗软膏（新霉素/杆菌肽/多粘菌素B）被限制处方2

复方制剂的耐药问题更突出革兰阳性菌和阴性菌均对复方多粘菌素B(包括杆菌肽、新霉素、多粘菌素、利多卡因)表现出极高的耐药性细菌对外用抗生素的耐药性JBurnCareRehabil.1990Sep-Oct;11(5):454-9.联合应用抗菌药物应有明确指征《指导原则》：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药仅在下列情况时有指征联合用药1.原菌尚未查明的严重感染2.需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染3.单一抗菌药物不能有效控制的重症感染4.病原菌易产生耐药性的长程治疗5.联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况必须注意联合用药后药物不良反应将增多使用复方制剂的外用抗生素须谨慎严重感染，须长期抗菌时才可联合用药——不是外用抗生素适应证更应该通过药敏试验确定敏感药物——不能经验用药应该根据具体情况调整不同药物剂量——不能统一用“标准配方”不推荐3种及3种以上药物联合不良反应更严重复方制剂的外用抗生素不符合抗生素治疗指导原则复方制剂仅有预防适应证皮肤及软组织感染(SSTI)，主要是金葡菌感染，且MRSA比例较高，对多粘菌素不敏感因疗效有限，其适应证仅限于预防性用药。皮肤及软组织感染诊断和治疗共识.临床皮肤科杂志.2009;38(12):810-2主要内容合理使用抗生素，刻不容缓关注外用抗生素的合理使用疗效安全性耐药性外用抗生素分级管理的探讨探索外用抗生素的分级管理

非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物