内窥镜室的监督检查要点2

内窥镜室的监督检查要点

四川省卫生执法监督总队卢杰一、监督检查的依据：1、《传染病防治法》2、《消毒管理办法》3、《医院感染管理办法》4、《医院消毒卫生标准》5、《四川省消毒管理条例》Title6、《内镜清洗消毒技术规范》7、《消毒技术规范》8、《医院消毒供应中心第1部分：管理规范》9、《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》10、《医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准》二、监督检查的方法：1、现场查看：看硬件、看操作、看防护、看管理2、查阅资料和记录：资质、登记本、监测报告、整改报告、领用记录、交接记录3、现场提问：问法规知识、问操作流程、问质量标准、问注意事项4、现场抽检：抽检浓度、抽检洗涤效果、采样送检白纱布实验未干燥的情况下，用气枪等将管腔内的水吹向四层洁净的白色纱布上，纱布洁净如初，不变颜色。三、监督检查的内容：<一>管理情况A规章制度健全：1、内镜室消毒隔离措施2、内镜清洗消毒操作规程3、内镜监测制度。B人员资质完善：从事内镜诊疗和清洗消毒的工作人员应有省/市级以上相关部门颁发的岗位培训证。C监督机制健全：医院感染管理部门对内镜使用及清洗消毒质量进行监督管理，有报告、有互动、有记录。<二>基本设施情况A房屋条件：1、布局合理，诊疗室与洗消室分开，独立设置，标识明确。2、功能用房齐备：等候区、检前（麻醉）准备、检查（诊疗）室、医办、复苏（休息）室、更衣室、清洗消毒室、储镜室、库房、污洗间3、每个诊疗单位净使用面积不少于20m2。4、洗消室面积应满足清洗设施放置及使用需要。5、洗消室有通风设施，保证通风良好6、分区合理、通道分开、流程符合要求7、有防止汽溶胶污染的设施8、足够的洗手设施9、最好单间B设备条件：1、内镜、活检钳等数量与接诊病人数相适应，是否能满足诊疗与清洗消毒的要求。（一条内镜人工清洗每半天不超过8人，或胃镜每镜不得超过3人/小时）2、配有专用流动水清洗消毒槽（五槽）3、压力水枪、压力气枪4、负压吸引器、超声清洗机、干燥设备、计时器5、热水装置，常水过滤器及清洗必要用品6、胃镜、肠镜、支气管镜等的清洗、消毒设备应当分开，且标识明确。7、配有储镜柜，储柜内表面光滑、无缝隙、便于清洁C耗材准备：有多酶洗液2%碱性戊二醛75%乙醇戊二醛浓度试纸产品无过期，证件齐全D防护用品齐全：1、防水服或防渗透围裙2、防水袖套3、面罩或口罩4、帽子5、手套6、专用鞋E、水的供应：1、冷水2、热水3、纯水4、蒸馏水F、如果腔镜在手术室处理，

必须符合相关规范要求。<三>基本要求落实情况1、凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀、细胞刷等必须达到灭菌。2、内镜及附件用后立即清洗、消毒，并使用计时器控制。3、内镜用流动水清洗。4、消毒槽必须加盖。5、内镜洗消记录齐全：病人姓名、内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人姓名。6、有每天使用前、结束后消毒记录。<四>内镜及附件清洗消毒的操作情况1、每清洗1条内镜后更换多酶洗液2、检查酶液的领用量与使用量是否吻合3、消毒剂使用时间不得超过规定期限4、戊二醛使用不得超过二周4、每日诊疗前内镜放入2%碱性戊二醛浸泡消毒20min，冲洗干燥后方可使用5、当日不再继续使用的内镜浸泡≥30min6、注水瓶及连接管用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后用无菌水冲净干燥备用7、注水瓶内的用水为无菌水，每天更换8、人员防护：正确穿戴防护用品清洗人员注意：必须接种HBV疫苗标准预防：手套、防水口罩和眼罩（或面罩），防水衣服（或衣服+防水围裙）注意尖锐物：厚橡胶手套注意飞沫和气溶胶：

N95口罩手消毒：脱手套后<五>每日诊疗结束后的消毒情况1、必须用500mg／L含氯消毒剂对吸引瓶、吸引管浸泡30min，刷洗干净