门静脉高压患者围手术期营养支持循证护理查房

————肝6胰脾外科旗下长沙卫生职业学院实习小组2016年6月门静脉高压患者围手术期营养支持循证护理病例汇报体格检查循证护理实践病

例

汇

报33床朱自强男58岁2016年5月24日10时00分最近有呕血，黑便，而且感觉四肢乏力，有半年时间了。入院时生命体征：入院诊断：体温：36.6，脉搏：58次/分，呼吸：20次/分，体重：62kg血压：120/80mmHg血氧饱和度：99%随机血糖：5.5mol/l1.肝硬化；2.门脉高压：脾大、脾亢。体

格

检

查护理诊断疼痛有休克的危险：与消化道出血有关知识缺乏焦虑营养失调：低于机体需要量治疗：(1)休息：肝硬化门静脉高压病人在肝功能代偿期，一般不强调卧床休息，病情轻微者，可适当参加一般工作，但应适当减少劳动时间及劳动强度，注意劳逸结合，以不感觉疲劳为宜。病情较重或近期曾有消化道大出血等并发症史者应停止工作，以保证有足够的卧床休息及睡眠时间，防止疲劳。休息可利于肝脏微循环的改善，促进肝细胞再生修复，减轻肝损害。(2)饮食：由于门静脉高压病人整个胃肠道功能受到影响，因此应给予高热量易消化的软食。对于慢性肝病病人通过合适的饮食可以补充营养，改善肝脏代谢，增强机体抵抗力，促进肝细胞再生、修复，并能防止各种并发症的发生。原则上宜给予热量充足，富含各种维生素的食物，食物中除含有高糖、高蛋白质(有肝性脑病者应限制蛋白质摄入)、适当脂肪、维生素外，还应含有各种无机盐及微量元素。每天热量要保证在8371～12556(2000～3000卡)。以高糖为主，如米、面、谷类。蛋白质每天给予100g左右，尽量选用富含各种氨基酸或氨基酸比较完全的蛋白质如鱼、瘦肉、禽、蛋、奶及豆制品等。脂肪一般不宜过多，每天30～50g即可。食物以软食为主，应避免坚硬粗糙食物对食管胃黏膜造成机械损伤，尽量控制辛辣刺激性食物，严禁饮酒。对于出现并发症或进食不足者，可给予静脉补充高营养。(3)病因治疗：针对肝硬化发生的病因进行治疗是降低门静脉高压的基础，应积极消除病因。如肝炎性肝硬化病毒复制者可给予干扰素、免疫核糖核酸、胸腺素等治疗。近年应用拉米呋啶抑制乙肝病毒复制有一定疗效，但需长期用药。酒精性肝硬化病人应禁酒，血吸虫病肝硬化可给予吡喹酮、硝硫氰胺治疗。(4)对症支持治疗：因恶心、呕吐等消化道症状进食不足或不能进食者，可给予极化液、能量合剂并加用维生素C、B族等静脉滴注，给予止吐药物如多潘立酮、甲氧氯普胺(胃复安)、普鲁卡因/溴米那/苯酚(爱茂尔)等。低蛋白血症者可给予人血白蛋白、新鲜血浆等输注，也可给予丙酸睾丸酮促进蛋白合成。也可根据病情给予复合氨基酸、肝用氨基酸输液(支链氨基酸)，酌情补充维生素K、B12。(5)护肝、降酶、退黄治疗：种类繁多，除上述各种维生素外，还可选用维丙胺、肝乐、联苯双酯、水飞蓟宾片、肝得健、甘草甜素(甘利欣)、门冬氨酸钾镁、熊去氧胆酸、原卟啉钠(护肝片)、肌苷、辅酶A、促肝细胞生长素、苦黄、大黄等制剂进行治疗，疗效差异不大。循

证

护

理

实

践问题一：营养不良的评定及营养支持的基本指征

（一）循证支持：

1、营养评价指标：病人营养状况评价涉及病史、人体测量和实验室检测指标等多方面的综合评价。

2、营养支持的基本指征：病人出现下列情况之一，应提供营养支持治疗：①近期体重下降超过正常体重的10%。②血清蛋白低于30g/L。③连续7日不能正常进食。④已明确为营养不良。⑤可能产生营养不良或并发症的高危病人。（二）应用证据及结果

经上述查证后，我们为患者进行营养状况的评定：评估病史；人体测量

①体重：低于标准体重的15%，提示营养不良。②三头肌皮皱厚度、上臂中部肌周长低于标准值的10%，提示营养不良。一问题二：营养支持的目的、合理选择肠外(TPN)或肠内（EN）（一）循证支持：

营养是机体生长发育、修复组织、产生抵抗力、维持正常生理功能的物质基础，它是生物正常生长、活动的源泉，是病人得以康复不可缺少的条件。现代医学的观点是医生不但要医治患者的疾病，而且还要提高患者的生活质量。手术前、后给予营养支持，可以改善患者的营养状况。提高对于手术的耐受能力，提高手术的成功率，降低手术后的并发症，降低死亡率，促进伤口愈合缩短康复期、降低医疗费用，减轻社会、医院及患者家庭的负担，提高生活质量。（二）应用证据及结果

1.指导合理膳食，宜高蛋白、高维生素、高热量、易消化的营养丰富的少渣饮食。2.指导其适当运动以增强体质。3.心理护理

患者长期忍受病痛的折磨，首先要为患者说明饮食调护对疾病康复的重要性以求得配合。理解和关爱病人，取得病人的信任，使其解除顾虑，树立信心，积极配合治疗。心情舒畅可以增加机体免疫力。鼓励其进食4.支持治疗的护理：必要时遵医嘱予少量多次输血、清蛋白等，以提高其对手术的耐受性。一一5.合理选择肠外(TPN)或肠内（EN）营养。肠外营养（parenteralnutrition，PN）是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持，全部营养从肠外供给称全胃肠道营养（totalparenteralnutrtion，TPN）。肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。肠内营养（enteralnutrition，EN）是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。肠内营养的并发症及其防治1.喂养管并发症:①胃管误入气管：插管后必须通过抽吸、注气听诊等方法证实胃管在胃内.②十二指肠或空肠穿孔：应选择质地柔软、稳定性好的喂养管，轻柔插入。2.误吸和吸入性肺炎:因鼻胃管灌注时呕吐引起，是较严重的并发症。预防：灌注时，病人取床头抬高30°卧位，掌握好灌注速度，在灌注停止30分钟后可抽吸，如回抽量>150ml，提示有胃潴留，应暂停鼻胃管灌注，改用其他方法。3.腹泻和便秘:腹泻，可由脂肪吸收不良、溶液浓度及渗透压过高、输注速度过快、乳糖不耐受、肠道菌群失调、溶液被污染、低蛋白血症等引起；便秘，由水分摄入不足或膳食纤维不足引起。均应针对原因预防一4.肠道功能紊乱:表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐等。由于输注速度过快、膳食浓度高、量大、有异味、温度低及胃排空延缓等引起。应针对原因预防。5.水、电解质失衡:主要表现为脱水、高血钠、高血氯、高血钾、高血磷和氮质血症，主要与水分供应不足和膳食中钠、钾、磷过高有关，并非都由肾功能不全引起。其预防措施为：①供给无溶质水，监测血电解质和尿素氮，记录出入量；②如有肾功能不全，改用低钾、低磷膳食，必要时行血液透析。6.血糖异常:包括高血糖症和低血糖症。应定期监测血糖、尿糖与酮体，根据情况采取预防措施。

肠内营养病人的监护

主要包括：①观察生命体征，记录出入量。②定时或定期测定尿糖、血糖、氮平衡、电解质、血浆蛋白及体重。③避免营养液污染，配置好的营养液，以500ml的容器分装，置于40C冰箱内存放，当日用完。④输注时，应将营养液复温到37oC左右，其浓度、容量及滴速，可逐渐增加，并尽量采用连续滴注法。⑤经鼻胃管灌注，多采用半卧位，如发现有胃潴留，应暂停灌注，防止呕吐后导致误吸和吸入性肺炎。⑥观察有无腹泻、便秘、腹痛、腹胀、恶心、呕吐等胃肠道反应，并找出原因，予以解决。结果：患者营养状况得到改善，结合实验室检查结果评价其营养状况符合手术指征。一问题三：术后禁食期间使用全胃肠道营养TPN的营养支持：循证支持：

1、营养液的安全配制：营养液应在层流环境、按无菌操作技术配制；保证配制的营养液在24h内输完；输注过程应保持连续性，期间不宜中断，以防污染；避免因营养液长时间暴露于阳光和高温下而导致变质。2、合理安排输液速度及输液顺序：根据提供的葡萄糖、脂肪和氨基酸合理控制输液速度，以免快速输注时导致病人因脸部潮红、出汗、高热和心率加快等而感觉不适。一3、为适应人体代谢能力和使所输入的营养物质被充分利用，应慢速输注。但对已有缺水者，为避免慢速输注营养液导致的体液不足，应先补充部分平衡盐溶液后再输注TNA液；已有电解质紊乱者，先予以纠正，再输注TNA液。4、全胃肠营养病人的监测①静脉营养前：检查血常规、尿常规、血电解质、肝肾功