糖尿病合并高血压

糖尿病合并高血压患者股前外侧皮瓣术后突发心跳呼吸骤停的病例讨论手外三病史介绍（汤美华）：床号：17床姓名：董四秀住院号：1300737科室：手外骨科三诊断：1.右足跟坏疽2.Ⅱ型糖尿病3.高血压Ⅲ级，极高危组参加抢救人员：韩志芳袁外香朱夏莲汤美华杨芳患者因右足溃烂恶臭伴活动受限2月于4-8入院，既往有糖尿病史12年，高血压2年，于4-13行“右足扩创，骨髓炎病灶清除，VSD覆盖术”，5-210:00—14:50在腰硬联合麻醉下行“右足扩创，游离股前外侧皮瓣修复，取皮植皮术”，术中：输液1800ML,血浆150ML，红细胞3U，出血量400ML，尿量350ML,术中血压140-170/80-90mmHg,SPO281-96%,一直予面罩吸氧。手术于14:50安返病房，术后神志清楚，P：87/分，R:21/分，BP：140-162/80-100mmHg，SPO2:87%,术后予监护仪监护，鼻导管吸氧5L/分，16:45查房发现患者面色紫绀，呼之不应，心率呼吸为0，血氧饱和度测不到，立即予胸外心脏按压，呼吸气囊辅助呼吸，肾上腺素1mg静推，尼可刹米0.375mg静推，2分钟后患者出现自主呼吸，恢复心率，停止胸外心脏按压，予吸痰，吸出白色泡沫痰约5ml，16:48患者鼻腔内见鲜红色液体流出约20ml，予清除鼻腔分泌物，吸痰，仍呼吸气囊辅助呼吸，16:50予肾上腺素1mg静推，当时P:86次/分，R：16次/分,BP:128/86mmHg,深昏迷，瞳孔对光反射消失，16:52携呼吸气囊转ICU治疗。（术后共输入液体：20%甘露醇125ml,氯化钠100ml+亚胺培南2支，尿量100ml）汤美华：今天我们讨论的是糖尿病合并高血压股前外侧皮瓣术后突发心跳呼吸骤停抢救后的一些处理及总结，选择这个病人讨论的目的我们很明确，首先我们应该总结一下，针对这个病人，我们的成功地方在哪里，在抢救中我们还存在哪些不足。其次是让大家谈一下针对这个病人，在我们以后的工作中，给我们带来一些什么启示？在病人出现病情变化甚至危及生命时，在抢救病人的过程中我们还有哪些困惑？朱夏莲：首先，可以肯定，我们对病人的抢救是成功的，我认为我们抢救成功的原因可以总结为：1、病人家属的及时呼救：可以肯定对于术后病人的宣教是做的很到位的，我们嘱咐了患者家属，术后2---4小时之内不要让患者睡觉，保持意识的清醒，以至于当患者发生病情变化时能够及时的呼救。2.及时的呼吸气囊辅助呼吸3.及时的CPR：患者突发心脏骤停，得到及时有效的CPR。4．重视胸外心脏按压的质量：做到有效按压。5.肾上腺素的使用,肾上腺素是心肺复苏中不必可少的药物。肾上腺素在复苏中的作用是通过对心脏β肾上腺素能受体的兴奋作用，使用该药物主要是使室颤波变粗而增加除颤效果。另外肾上腺素还可直接兴奋心肌的高低位起博点和传导系统，增加心肌收缩力。由于外周血管收缩使主动脉缩张压升高，冠状动脉血流量增加，从而改善心肌缺血。因此，在各类心脏骤停时，无论为何种心电机制，都必须给予肾上腺素。肾上腺素对血压的影响与剂量有关系，在常规剂量下对收缩压的影响不明显(1mg)，而肾上腺素在每次用3～5mg时，收缩压和缩张压都可升高，对保证重要器官供血大有益处，而且对提高复苏成功有积极的意义。汤美华：在抢救的过程中，我们还存在哪些的不足呢？杨芳：1、首先，在我们科以前这种情况从未出现过，平时练习的都是模型，没有真正去体会按压真人时该有的力度，所以当患者真正的出现心跳呼吸骤停的时候，我们还是比较的紧张，在医生到达之前，我们护士按压的频率和深度把握的不够好，只有把按压交给医生后才真正做到有效的按压；2、其次，当患者恢复自主呼吸的时候我们对心电监护仪上患者的生命体征关注不到位；3、对抢救前后患者的瞳孔观察不到位；4、忽略了抢救成功后对尿量的观察。存在这些不足的主要原因我认为还是因为我们平时碰到的这种情况比较少，所以我认为我们在平时的工作中还需要加强培训，努力提高自己的专业水平和急救能力。

汤美华：那么，通过这一病例，给我们一些什么启示呢？黄芳：1、我觉得我们应该更加重视对病人病情的观察，特别是原发疾病合并其他各种疾病时，在关注原发疾病的同时更应注重合并症的一些先兆表现，像我们这个病人，在术前其实就出现了心衰的表现，比如全身的浮肿以及患者喜欢端坐卧位的习惯，医生当时只考虑到了是由于低蛋白血症以及糖尿病足感染而引起的症状，而忽视了由于糖尿病、高血压引发并发症的观察。2、心脏骤停病人在其发病后六分钟之内进行心肺复苏处理，则病人的存活率约为30%左右，若在病人心搏、呼吸骤停超过6分钟后才开始对病人进行心肺复苏的病人成功率仅为6%左右。心脏复苏成功的关键不仅取决于抢救时间，还与抢救过程中医护人员对于抢救操作的熟练程度以及抢救人员的互相配合紧密相关。所以，我们必须具备扎实的医学知识和护理技能，才能迅速的判断病情，才能更好地配合医生的抢救，只有具备独立的急救技能，才能为患者赢得宝贵的时间，带给患者的是生命的保障。3、我们要具备系统清晰的思想能力和敏锐的反应能力，会运用判断性思维为患者赢取时间。当病人发生病情变化时，其家属往往是情绪焦躁，反应过激，我们要有良好的心理素质，沉着冷静、处变不惊、忙而不乱，根据具体情况，作出正确的判断处理。汤美华：同时我认为我们应加强抢救技能培训，模拟建立一些与实际工作相似的抢救环境、突发事件来培训护士的抢救能