压疮伤口局部评估与护理记录指引

压疮伤口局部评估与护理记录指引主要学习内容温习压疮的分期知识点压疮伤口局部评估要点案例分析压疮伤口护理记录指引压疮的分期压疮的分期压疮的分期压疮伤口局部评估1、伤口所在的位置2、组织损伤程度3、伤口所处阶段4、伤口大小5、潜行、窦道及瘘管6、伤口基底组织7、伤口渗出液8、伤口边缘及周围皮肤状况9、伤口有无感染10、疼痛压疮伤口局部评估伤口所在的位置压疮伤口局部评估伤口所在的位置压疮伤口局部评估组织损伤程度压疮分期压疮伤口局部评估伤口伤口所处阶段炎症期增生期成熟期压疮伤口局部评估伤口伤口大小伤口大小是评判伤口愈合过程的重要依据，统一测量与评估能确保伤口护理的延续性。长×宽×深头脚长压疮伤口局部评估伤口压疮伤口局部评估伤口压疮伤口局部评估伤口压疮伤口局部评估伤口潜行：是指存在无法从伤口表面看到的深部被破坏的组织，通常在表面可见伤口边缘，周围组织有炎症反应。潜行基底部呈隧道型分部，以病人头部为12点，足部为6点，按顺时针方向测量与记录。压疮伤口局部评估伤口窦道与瘘管：当发现伤口内有较深部的组织损伤时，需用探针探测有无窦道及瘘管，可探测到盲端的为窦道，探测不到盲端并且与体内空腔脏器相通者为瘘管。压疮伤口局部评估伤口

压疮伤口局部评估伤口伤口基底颜色：压疮伤口局部评估伤口伤口基底颜色压疮伤口局部评估伤口伤口内各种组织的比例:可用25%、50%、75%、100%来表示，如：伤口内肉芽组织占50%，坏死组织占50%。病例1病例1:结果----11天水胶体敷料藻酸盐敷料泡沫类敷料吸收渗出液保护新生上皮及肉芽组织大小：5×2cm新鲜，肉芽组织生长良好创面缩小，变浅，四周爬皮推荐产品护理需求创面特点病例1:结果----2个星期水胶体敷料藻酸盐敷料吸收渗出液保护新生上皮及肉芽组织大小：4×4×0.5cm新鲜，肉芽组织生长良好创面缩小，变浅推荐产品护理需求创面特点病例1结果----1个月水胶体敷料藻酸盐敷料吸收渗出液保护新生上皮及肉芽组织大小：2×1cm新鲜，肉芽组织生长良好创面缩小，变浅推荐产品护理需求创面特点病例2:无创性清创，给患者的痛苦以最大程度的减轻病例2:结果----1个星期病例2:结果----1个星期创面填充水胶体糊剂促进肉芽生长外用高吸收性敷料——泡沫类敷料吸收渗出液促进肉芽组织生长创面5*5*2cm肉芽组织新鲜，少许坏死组织渗出物较多护理方案护理需求

创面局部评估病例2:结果----1个星期病例2:结果----2个星期水胶体的片剂吸收渗出液保护新生上皮及肉芽组织创面大小：4×4×0.5cm肉芽组织新鲜，生长良好创面缩小，变浅护理方案护理需求创面局部评估病例2:结果----1个月压疮伤口局部评估伤口●伤口渗出液量：根据Mulder提出的标准描述为无渗出：24小时更换的纱布干燥少量渗出：少于5ml/24小时，每天更换一块纱布中等渗出：5ml-10ml/24小时，每天更换1-3块纱布大量渗出：大于10ml/24小时，每天更换＞3块纱布压疮伤口局部评估伤口●伤口渗出液颜色：浆液-清澈带血浆液-清澈混有血液脓性液-黄色、绿色、黄褐色、粘稠或稀薄●伤口渗出液气味：伤口感染产生臭味。金葡感染为粪臭味绿脓感染为腥臭味压疮伤口局部评估伤口伤口的边缘及周围组织评估：通常伤口边缘紧贴伤口基底，如出现分离或卷曲则提示伤口可能发生变化：有潜行或上皮生长受阻。

伤口周围皮肤评估包括周围皮肤的颜色、质地、皮肤的温度及周围皮肤的完整性。伤口感染的症状和体征：1、伤口腐肉多2、渗出液增多，渗液颜色与黏稠度发生变化3、肉芽组织生长不良4、伤口周围发热5、糖尿病患者突然血糖升高6、疼痛或敏感7、异味8、伤口变大或出现新的损伤压疮伤口局部评估伤口压疮伤口局部评估伤口伤口疼痛的评估伤口疼痛