急性阿片耐受与痛觉敏化及处理对策新进展

急性阿片耐受与痛觉敏化

处理对策新进展四川大学华西医院麻醉科刘斌现代临床麻醉的基本策略现代麻醉技术的三大基本要素

镇静、镇痛、肌肉松弛静脉麻醉需要更多的阿片类药物吸入麻醉可明显减少阿片类药物的用量阿片类药物仍是临麻醉中不可缺少的成分阿片诱导的痛觉超敏Opioid-inducedhyperalgesia,OIH）

阿片类药物的使用使患者对伤害性刺激的敏感性增加，即痛阈降低。Koppert.BestPractice&ResearchClinicalAnaesthesiology;2007:65-83临床麻醉中存在的事实1急性阿片耐受（Acuteopioidtolerance,AOT）

短时间使用阿片类药物引起的镇痛效能降低，表现为机体为达到疼痛缓解而对阿片类药物的需求量增加。Koppert.BestPractice&ResearchClinicalAnaesthesiology;2007:65-83临床麻醉中存在的事实2阿片类药物有致敏作用阿片类药物诱发痛觉超敏(OIH)LarryF.Chu,etal.ClinJPain.2008;24:479–496阿片超敏和急性耐受临床表现阿片类药物诱发痛觉敏化的机制

这种现象被认为是中枢神经系统和外周神经系统的神经可塑性发生了改变，导致了早期痛觉通路的敏化LarryF.Chu,etal.ClinJPain.2008;24:479–496图中①②③代表外周和中枢神经可塑性位点目前研究普遍认为围术期存在急性OIH/AOT的问题所有的阿片类药物均可能引起急性OIH/AOTOIH/AOT的程度与剂量和时间相关易引起急性OIH/AOT的条件疼痛的手术短效的阿片类，如：瑞芬太尼大剂量、长时间输入阿片类生物学机制μ受体激动剂的两面性镇痛抗伤害性感受系统超敏促伤害性感受系统μ受体激动剂生物学通路临床表现痛觉敏化对患者术后的影响GeorgeShorten,etal.Postoperativepainmanagement:anevidence-basedguidetopractice,2009,86术后早期出现痛觉敏化

导致术后疼痛加剧，从而导致患者应激加剧，并发症增多，住院治疗时间延长手术后痛觉敏化由于过于强烈或持续时间过长

导致疼痛的“慢性化”GeorgeShorten,etal.Postoperativepainmanagement:anevidence-basedguidetopractice,2009,86想得到良好的镇痛效果

必须从根本上消除疼痛……

抑制痛觉敏化术后急性疼痛治疗的思考帕瑞昔布与对乙酰氨基酚

可有效控制中枢痛觉超敏WolfgangKoppert,etal.pain108(2004):148-153

评估环氧化酶抑制剂帕瑞昔布与对乙酰氨基酚对中枢痛觉超敏的抑制作用研究设计随机，双盲，安慰剂对照研究纳入14位年龄范围在23-38岁的健康志愿者，经皮电刺激形成疼痛模型随机静脉注射帕瑞昔布钠40mg、对乙酰氨基酚1000mg或生理盐水分别测定给药前和给药后150min刺激引起痛觉超敏的区域面积WolfgangKoppert,etal.pain108(2004):148-153帕瑞昔布有效抑制痛觉超敏痛觉超敏区域的面积(cm2)时间(分钟)研究表明：单支剂量帕瑞昔布钠40mg静脉注射作用于中枢COX-2，抑制痛觉超敏(hyperalgesia)面积WolfgangKoppert,etal.pain108(2004):148-153帕瑞昔布显著缩小异常痛觉区域WolfgangKoppert,etal.pain108(2004):148-153异常痛觉区域（cm2）时间(分钟)研究表明：单支剂量帕瑞昔布钠40mg静脉注射作用于中枢COX-2，缩小异常痛觉(allodynia)区域帕瑞昔布对痛觉超敏的抑制作用优于酮咯酸LenzH,etal.Pain.2011Mar10.[Epubaheadofprint]COX抑制剂对人体输注瑞芬太尼期间和之后引起的实验性疼痛和痛觉超敏的作用2011年发表于PAIN杂志(影响因子：

5.371)研究设计研究对象随机、双盲、安慰剂对照、交叉研究纳入16名健康男性LenzH,etal.Pain.2011Mar10.[Epubaheadofprint]每位受试者均经历以下四种疗法，各疗法之间间隔至少一周：对照组(C组)：单次静脉注射0.9%NaCl，输注0.9%NaCl瑞芬太尼组(R组)：单次静脉注射0.9%NaCl，输注瑞芬太尼帕瑞昔布+瑞芬太尼组(PR组)：单次静脉注射40mg帕瑞昔布，输瑞芬太尼酮咯酸+瑞芬太尼组(KR组)：单次静脉注射30mg酮咯酸

，输注瑞芬太尼研究设计研究分组研究目的本研究通过电刺激疼痛模型和冷冻疼痛模型证明瑞芬太尼导致的输注后痛觉超敏评估帕瑞昔布(COX-2抑制剂)和酮咯酸(COX-1抑制剂)对痛觉超敏的抑制作用LenzH,etal.Pain.2011Mar10.[Epubaheadofprint]四组疗法均按以下流程进行CPT#静脉注射下列药物之一:0.9%NaCl40mg帕瑞昔布30mg酮咯酸电刺激开始输注30分钟下列药物之一:0.9%NaCl瑞芬太尼CPT