山东省病历书写基本规范

《山东省病历书写基本规范》

(医疗部分)《山东省病历书写基本规范》2010年版共九章病历书写基本要求门（急）诊病历入院记录病程记录书写要求、格式和示例知情同意书处方(医嘱)、辅助检查报告单病案首页医疗专科病历书写的重点要求病历管理及质量控制附录

第一章病历书写基本要求病历：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括门（急）诊病历和住院病历。目前大家公认的概念是：从病历资料建立起到整理归档之前称为病历；病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档即成为病案。住院病历的组成1.住院病案首页2.入院记录：分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。3.病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录。4.知情同意书：包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书等。5.医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单。6.体温单7.辅助检查报告单：包括检验报告单、医学影像检查报告单、病理报告单等各种检查报告。病历书写原则客观、真实、准确、及时、完整、规范。客观：病人所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的一切现象，是病人身上所反映出来的内容。真实：医师询问病史、检查病人后，对病人陈述的病史和检查到的有意义的体征的分析结果在病历上的体现。准确：要求医师从病人提供的大量的关于疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容，并进行加工和提炼。及时：医务人员必须在规定的时间内完成相应病历内容的书写。完整：医师询问病史、查体等全面，病历内容记录详细、周全，病历中的所有资料不得丢失。规范：按照法律法规、部门规章、行业标准等对病历的规定、要求书写病历。病历书写的基本要求1.病历书写应按照规定的格式的内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。2.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔标“取消”字样。3.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。5.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。6.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。7.病历应当按照规定由相应的医务人员书写签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。病程记录内容超过半行的，医师签名在下一行；未超过半行的，医师签名在同一行。8.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。一般时间记录年、月、日、时，急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。9.病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、住院号等），标注页码，排序正确。每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.......页，病程记录第1、2......页等。10.各种辅助检查报告单要按规定填写完整，不得空项。在收到患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入病历。11.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。病历书写基本要求方面的不同1.病历书写的原则增加了“规范”二字。即由“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整”改为“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范”2.规定了书写病历的用笔颜色。住院病历、门（急）诊病历均使用蓝黑墨水、碳素墨水笔，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，取消医嘱用红色墨水笔标“取消”字样并签名。过敏药物、上级医师修改补充病历及签名不要求用红色笔书写，门（急）诊病历不能使用蓝或黑色的圆珠笔书写。3.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，不再使用am、pm记录方式，急（危）重患者的病历、医嘱下达时间等记录需记录至分钟。如2010年4月20日下午2点20分，书写为2010-4-20,14:20或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20。病历格式和内容方面的不同1.“住院志”更名为“入院记录”、“住院病历”（俗称大病历）更名为“入院病历”。“手术护理记录”更名为“手术清点记录”。2.新增了“有创诊疗操作记录”、“麻醉术前访视记录”、“手术安全核查记录”、“麻醉术后访视记录”、“输血治疗知情同意书”、“病危（重）通知书”等病历内容。3.明确了急诊患者留院观察期间需书写急诊留观记录。急诊留观记录可记录在门（急）诊病历上，也可建立留观病历。4.扩大了病程记录的范围。病程记录包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病（危）重患者护理记录。5.入院记录与以往不同之处（1）细化了入院记录中的现病史、个人史、婚育史、家族史的具体书写内容。（2）体格检查中的肛门直肠、外生殖器不作必查项目，根据患者情况必要时检查并记录。（3）入院记录中的辅助检查应分类按检查时间顺序检查结果。在其他医疗机构所做检查，除写明该机构名称外，还需写明检查编号。按照卫生部、卫生厅的相关文件要求，实行辅助检查结果互认。（4）对入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院期间病情的明朗化，在病程记录中记录修正诊断或补充诊断的内容，并在患者出院时据实填写病案首页上的真确时间、入院诊断、出院诊断等。入院记录上不要求有“修正诊断”、“补充诊断”、“最后诊断”等。

6.首次病程记录与以往不同之处（1）细化了首次病程记录中病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划的内容。（2）增加了“拟诊讨论”名词（3）诊断明确者可以不写鉴别诊断。7.缩短了日常病程记录书写间隔时间，对病情稳定的患者，至少3天记录一次。8.介入诊疗按又创诊疗操作记录，不要求按手术书写记录。9.明确了会诊及会诊记录完成的时间。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。外院医师会诊者，需注明会诊医师所在的医疗机构名称。10.所有的病例讨论记录（疑难病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录）需有记录者和主持人双方签名。11.术前小结中增加了术前手术者查看患者的相关情况记录。12.手术记录中增加了术前指导者栏目；明确要求手术者只能有一人；手术同意书、手术记录必须有手术者签名（包括外请专家手术时）。一台手术需由多个科室、多名手术者完成的，由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写。13.取消了一般患者护理记录，只对病重（病危）患者书写“病重（病危）患者护理记录”。

14.知情同意书与以往不同之处（1）规定了签署书面知情同意书的医疗活动范围和告知内容。即在实施手术前、麻醉前、输血（血液制品）前、特殊检查（特殊治疗）前及患者病危（病重）时，医务人员应当及时向患方说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并签署书面知情同意书。（2）明确了知情同意书上医方、患方的签名资格和顺序。患方不仅签名，而且需签署意见。手术同意书由经治医师和手术者签名。（3）增加并明确规定了“输血（血液制品）治疗知情同意书“、”病危（重）通知书“的具体内容。15.规范了产科病历的书写格式和内容（1）对经阴道分娩：入院记录、产前观察表（产妇有、无情况均需填写）、产程记录、分娩记录、产后记录、出院记录、经阴道分娩同意书。（2）对于行剖宫产者①若为指征明确的剖宫产（包括社会因素、无并发症者），不需书写术前讨论记录，其他按一般手术病历要求书写住院病历；②对有其他疾病或并发症等的剖宫产，按手术病历要求书写，需写术前讨论上述二种剖宫产的病历不用书写产程记录、分娩记录，有手术记录即可，但手术记录中必须包含产程记录中相关胎儿、胎盘情况的记录。

③入院后先试产，后行剖宫产时：先按经阴道分娩者书写相关病历内容，确定行剖宫产后按①、②二种形式之一书写。（3）对行引产者：按一般住院病历格式及内容书写。包括入院记录、首次病程记录、日常病程记录、引产观察记录、知情同意书、出院记录等。16.增加了打印病历的内容及要求。第二章入院记录的书写要求及格式入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。入院记录的内容格式（一）患者一般情况：患者一般情况包括姓名、性别、年龄（实足年龄）、民族、婚姻状况、出生地（写明省、巿、县）、职业、入院时间（急危重症患者应记录到分钟）、记录时间、病史陈述者（非患者本人叙述时应注明与患者的关系）。（二）主诉：1.主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。2.主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超过20个字，能导出第一诊断。3.主诉一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。4.主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，一般不超过3个。（三）现病史：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。6.与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。书写现病史时应注意：1.现病史描写的内容要与主诉相样相符。2.书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变。3.凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。（四）既往史既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。书写既往史时应注意：1.与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。2.对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”）。3.手术外伤史应写明因何种疾病做何手术、手术日期、手术结果，外伤日期、部位、程度、诊疗及结果等。4.食物或药物过敏史应写明过敏原名称、发生时间、程度等。（五）个人史，婚育史、月经史、家族史1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物（用量及年限）等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。尤其应详细记录与诊治相关的个人史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄；如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员。（六）体格检查体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。体格检查应注意：1.应全面查体，不能遗漏上述内容。心界及某些阳性体征（如肝脾大、明显的腹部包块等）必要时用图表示。2.必要时检查记录肛门直肠、外生殖器。3.与主诉、现病史相关查体项目要重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目应充分。4.体检中不能用病名或症状学名词来代替体征的描述。如不可在体检中写“胸骨后进食时疼痛明显”、等。5.记录准确，用词不能模棱两可。如不可描述为“心浊音界扩大不明显”，“肝脾触及不满意”等。（七）专科情况专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等专科需写专科情况，主要记录与本专科有关的体征，体格检查中相应项目不必书写，只写“见专科情况”。专科检查情况应全面，应详细记录与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征。（八）辅助检查辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查编号。（九）初步诊断初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。（十）医师签名入院记录由经治医师书写签名。第三章病程记录书写要求及格式病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。首次病程记录的书写要求1.首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。2.由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。3.首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。（1）病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。（2）拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据。诊断已经明确者不需进行鉴别诊断。未明确诊断时写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据，并进行分析；必要时对治疗中的难点进行分析讨论。（3）诊疗计划：提出具体的检查和治疗措施安排。4.首次病记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。日常病程记录书写要求1.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。2.由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治（执业）医师签名。3.日常病程记录书写的间隔时间依据患者的病情稳定。病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录。4.日常病程记录的内容包括:（1）患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况（2）病情变化，症状、体征的变化，有无新的症状与体征出现，分析发生变化的原因；有无并发症及其发生的可能原因。对原诊断的修改或新诊断的确定，记录其诊断依据。（3）重要的辅助检查结果及临床意义：辅助检查结果应记录在病程记录中；对重要的辅助检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义，尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果，要及时进行记录和结果分析，并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。（4）采取的诊疗措施及效果，诊治工作的进展情况。记录各种诊疗诊疗操作的详细过程；重要医嘱的更改及其理由；会诊意见及执行情况；输血或使用血液制品情况，包括输血指征、输血种类、输血量、有无输血反应等。（5）医师查房意见（能体现三级医师查房）、会诊意见等。（6）近亲属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。（7）向患者及其近亲属告知的重要事项等，需要时可请患方签字。5.病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划。应重点突出，简明扼要；有分析，有判断；病情有预见，诊疗有计划，切忌记流水帐。上级医师查房记录书写要求1.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。2.书写上级医师查房记录时，第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名、专业技术职务（如某某主任医师查房记录）。上级医师自己书写病程记录时也应写明自己的姓名和专业技术职称。另起行空两格记录查房内容。3.上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。上级医师首次查房直接关系到患者整个的住院诊疗过程，查房医师应认真、详细的询问病史；既全面又有重点地进行查体，所做出的诊断为患者本次住院的入院诊断（病案首页上），应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论，提出有针对性的诊疗计划，制