腹腔镜下胆囊切除+胆总管切开取石术护理配合

腹腔镜下胆囊切除+胆总管切开取石术王珠2016-01-26胆囊为一梨状器官，分为底、体、颈和胆囊管4部分，位于肝的脏面的胆囊窝内，其表面为脏腹膜所覆盖，借结缔组织附于肝，称胆囊床，是左右肝叶的标志性分界点。胆囊的解剖功能

1储存胆汁

2浓缩胆汁

3分泌粘液

4排空

胆囊三角（Colot三角）是由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区，其内有胆囊动脉穿行，是胆道手术易发生误伤的区域。定义

胆石症，指发生在胆囊和胆管的结石，是胆道系统的常见病、多发病。胆囊结石的发病率高于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石，女性发病率高于男性。分类按结石成分:胆固醇结石胆色素结石（1）黑色胆色素结石（2）棕色胆色素结石混合型结石其中以胆固醇结石最为多见。分类按部位分:胆囊结石肝外胆管结石肝内胆管结石壶腹部嵌顿结石病因

胆石形成原因十分复杂，是多因素综合作用的结果，主要与胆道感染、代谢异常、致石基因等因素有关。★胆道梗阻

★胆囊功能异常

★胆管异物，如虫卵或成虫的残体★其他因素，如成核因子、雌激素水平也可能与胆囊结石的形成有关。

临床表现胆囊结石：＊症状：右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进食油腻食物后，或夜间发作。＊腹膜刺激征：右上腹有压痛、反跳痛和肌紧张＊墨菲氏（Murphy）征阳性（深压胆囊区，嘱病人深吸气，可有触痛反应）＊右上腹触及肿大而有触痛的胆囊。临床表现肝外胆管结石：◆消化道症状，恶心、腹胀、呃逆、嗳气、厌食油腻食物等。◆Charcot（夏柯）三联症：腹痛，寒战、高热，黄疸◆

当结石梗阻胆道并发急性梗阻性胆管炎时还可出现Reynolds（雷诺）五联症：Charcot（夏柯）三联症+休克+中枢神经系统受抑制。肝内胆管结石：

临床表现与肝外胆管结石相似。合并感染时，还易并发胆源性肝脓肿、胆管支气管瘘；感染反复发作的病人可导致胆汁性肝硬化、门静脉高压症等，甚至并发肝胆管癌。诊断B超ERCPCTMRI

主要依据胆石症的临床表现、实验室及影像学检查结果而作出正确诊断。胆石症的治疗

急性发作期宜先行非手术治疗，待症状控制后，进一步检查，明确诊断；如病情严重、非手术治疗无效，应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗非手术疗法主要适应证

①初次发作的青年患者；②经非手术治疗症状迅速缓解者；③临床症状不典型者；④发病已逾3天，无紧急手术指征且在非手术治疗下症状有消退者。胆石症的治疗手术疗法适应症①长期反复发生的梗阻和黄疸，经非手术疗法治疗无效②X线造影发现胆道有狭窄或结石嵌顿③胆结石大于2cm，症状发作频繁者④胆囊造影时胆囊不显影⑤病程超过5年，年龄在50岁以上的女性病人⑥胆囊萎缩或瓷样胆囊手术治疗方法1.胆囊切除术，是治疗胆囊结石的首选方法，根据病情选择经腹或腹腔镜作胆囊切除术。2.肝外胆管结石常用手术方法：

（1）胆总管切开取石加T管引流术

（2）胆肠吻合术（3）Oddi括约肌成形术（4）经内镜Oddi括约肌切开取石术3.肝内胆管结石常用手术方法：（1）高位胆管切开取石（2）去除肝内病灶（3）胆肠内引流病例概要何可群、女、44岁于2周前进食油腻后出现右上腹痛，胀痛，后逐渐成为阵发性绞痛，伴有肩背部放射痛，伴有恶心，无寒战高热，皮肤巩膜无黄染，来我院急诊，急诊给予抗炎，解痉，止痛治疗后有所好转。本次入院3天前，患者再次出现右上腹痛，胀痛，伴有恶心，无寒战高热，再次来我院急诊。急查血常规：白细胞12×10^9

中性粒细胞84%

生化尿淀粉酶806

上腹部CT急性胆囊炎，胆囊结石，胆总管下端结石，胆总管轻度扩张外科医师查体后拟胆囊结石伴急性胆囊炎，胆总管结石收入院，入院后完善入院的相关检查对症支持治疗复查腹部MRI及B超，了解胆囊及胆管情况准备择期手术治疗行腹腔镜下胆囊切除+胆总管切开取石护理诊断疼痛：与炎症刺激壁腹膜或手术创伤有关

护理措施：1观察患者疼痛的性质及持续时间

2观察病人伴随症状有无恶心、呕吐等

3密切观察生命体征的变化，一旦出现异常或

病人主诉不适，立即通知医生

4术中遵医嘱使用止痛药

5严格无菌操作，操作过程中医师动作轻柔

6指导病人减轻疼痛的方法：

a

给予吸氧，尽量深呼吸

b

分散注意力与病人进行交谈

护理诊断焦虑、恐惧:与知识缺乏，担心手术有关

护理措施：1巡回护士与患者多交流，讲解相关

知识，减

轻心理压力，分散注意力

2提供良好的服务态度，患者提出问题，耐心

给予解答，保持情绪稳定

3密切观察病情变化有感染的危险:与手术切口有关

护理措施：1手术过程中全体手术人员严格执行无菌操2器械护士在配合手术时感染器械分开放置

3注意保暖预防感冒等并发症

物品准备仪器设备准备:

腹腔镜及配套的光源、传导系统、二氧化碳气腹装置、胆道镜、CB机（备用）。器械准备:

A.专用器械:一次性鞘卡、镜头、光纤、电凝线、二氧化碳管、普外科腹腔镜器械。

B.基本器械：组织钳、有齿镊、刀柄、布巾钳、弯止血钳、线剪、持针器等。一般物品准备：

敷料一套、腹腔镜包、纱布、胖圆针、大角针、镜套、可吸收缝合线、注射器、小敷贴、T管、一次性输血器。手术麻醉与体位麻醉方法：全麻手术体位：仰卧位（打孔成功后，采用头高足低

，向左倾斜10°~15°，以使内脏器官组织向下、左方倾斜，充分暴露Calot三角）手术步骤常规消毒铺巾（消毒范围：上至两乳头连线下至耻骨联合两侧至腋中线)连接镜头、光纤、二氧化碳管、电凝线（纱布，组织钳