学习《病历书写规范》

学习《病历书写规范》

提高病历书写质量我省《病历书写规范》的进展《江苏省病历书写规范》1981年编印1987年第一次修订1996年第二次修订2003年第三次修订病历的意义和作用病历属于医药卫生科技档案，是国家档案的重要组成部分。反映疾病的全过程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制订预防措施的科学依据。病历既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料；同时也是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。发生医疗事故争议时，病历是举证的法律书证，是判定责任的重要证据之一。第一章病历书写的基本规则和要求

1.病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。上级医师修改用红色墨水笔。2.病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，层次分明；表述准确、语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确。书写不超过格线；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。3.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年）书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。修改、签名一律用红笔。修改病历应在72小时内完成。

注：

2003-02-08李浩/李森4.进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。5.实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历，经上级医师补充修改、确认并签字以示负责后，可不再写入院记录，但上级医师必须认真书写首次病程记录。6.门诊病历即时书写,急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。7.住院病历、入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院后24小时内完成。8.急危患者的病历应及时完成，因抢救危急患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，详细记录患者初始生命状态和抢救过程及向患者及其近亲属告知的重要事项等有关资料。注：抢救结束是指病人生命体征平稳，不是指抢救成功。补记包括入院记录、护理记录和病程记录。9.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称应加引号。10.疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《疾病和有关健康问题的国际统计分类（第十次修订本）》（ICD-10、ICD-9-CM-3）的规范要求。11.各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用24小时制和国际记录方式。如2002年8月8日下午3点8分，可写成2002－08－08，15：08（月、日、时、分为单位数时，应在数字前加0）。12.各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划“－”。每张记录用纸均须完整填写楣栏（患者姓名、住院号、科别、床号）及页码。13.各项记录书写结束时应在右下方签全名，并应清楚易认。上级医师审核签名应在署名医师的左侧，并以斜线相隔。14.凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。不用加“！”15.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签宇；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

医疗美容应由就医者本人或监护人签字同意。16.规范使用汉字,简体字、异体字按《新华字典》为准，不得自行杜撰，消灭错别字。词素中的数字一律用汉字。双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写。17.各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。不需用红蓝笔标明。18.使用表格式病历必须是本规范所列专科、专病表格式病历。如需设计其他专科、专病表格式病历的，必须基本符合住院病历格式的内容和要求，包括本专科、专病的全部内容，经省辖市卫生行政部门批准后，报省卫生行政部门备案。住院期间排列：1、病理报告单（按日期先后顺排）2、器械检查报告单（按分类及日期先后顺排）3、三大常规报告单（按日期先后顺排）4、临床化学、免疫、微生物及其他报告单（按日期先后顺排，自上而下贴于专用纸上）第二章病历的格式与内容

第一节门诊病历1.门诊病历封面应设有姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、住址、工作单位、药物过敏史、身份证号及门诊病历编号等栏目并认真填写完整；每次就诊均应填写就诊日期（年、月、日），就诊科别。急危重患者应注明就诊时间（年、月、日、时、分），时刻按24小时计。门诊病历封面式样

医院门诊病历门诊病历编号：姓名____________性别_____出生年月___________身份证号____________婚姻____________民族_____职业________药物过敏史________________工作单位_______________________________________________________住址________________________________________________________2.使用通用门诊病历时，就诊医院应在紧接上次门诊记录下空白处盖上“**年**月**日**医院**科门诊”蓝色章，章内空白处由就诊医师填写。

▲如为本院病历，无上印章，即表示为本院医师的诊疗记录3.儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。4.患者在其他医院所作检查，应注明该医院名称及检查日期。5.急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。对收入急诊观察室的患者，应书写观察病历。抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间、死亡诊断等。6.初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。如需上级医师审核签名，则签在署名医师左侧并划斜线相隔，如***/**。医师应签全名并清楚易认。处理措施写在左半侧。7.法定传染病，应注明疫情报告情况。8.门诊患者住院须填写住院证。9.门诊病历、住院证可用圆珠笔书写，字迹应清晰易认。门诊初、复诊病历书写要求初、复诊病例患者的主诉、病史、体检、实验室检查/器械检查/会诊记录、处理措施的书写要求与原规范“三版”基本相同。三次不能确诊的患者(即同一疾病在同一个医院就诊3次)，接诊医生应请上级医师会诊，上级医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并签名。第二节住院病历1.本节住院病历书写格式及内容主要供实习医师或试用期医务人员使用;第九章第三节表格式记录式样中的"住院病历"表格仅供实习