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创办增值电信业务申请表申请单位：（盖印）业务种类：申请日期：

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日单位名称注册地点通讯地点邮编申法定代表人身份证号办公司性质单营业执照注注册资本册号位固定电话负责人情挪动电话况固定电话联系人挪动电话传真电子邮箱服务范围北京地域服务方式品牌名称设施安装地点中继线数目中继线引示号公司基本状况介绍：股东及持股状况、公司主营业务、公司机构设置及人员状况、网络构造及主要设施状况、创办业务的主要项目、信息安全保障举措、为用户长久服务的能力。系统方框图（主要设施及型号、与公用网接口设施的主要技术指标）市场监管处审核意署名年月日见北京市通信管理局审批意见署名

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