儿科学课件：小儿肺炎

肺炎(Pneumonia)

内容提要

概述

定义和分类

支气管肺炎

病因病理和病理生理临床表现并发症实验室检查诊断与鉴别诊断治疗几种不同病原体所致的肺炎基本要求了解小儿肺炎的分类。掌握小儿支气管肺炎的病因、病理生理、临床表现、诊断、鉴别诊断与治疗。熟悉支气管肺炎的并发症。熟悉几种不同病原体所致支气管肺炎的临床特点。概述肺炎是儿科的一种常见疾病。小儿肺炎是我国住院小儿死亡的第一位原因,是卫生部四病防治之一。肺炎是指不同病原体或其他因素(如吸入羊水、油类或过敏反应)等所引起的肺部炎症。分类(classification)⑴病理：大叶性、小叶性(支气管肺炎)、间质性。⑵病因：细菌、病毒、支原体、衣原体、原虫、真菌，非感染病因。⑶病程：急性(<1m);迁延性(1-3m);慢性(>3m)。⑷病情：轻症、重症。⑸性质：典型性肺炎、非典型性肺炎⑹来源：社区获得性(CAP)和医院获得性(HAP)。不同年龄组CAP病原情况年龄常见病原3周至3个月沙眼衣原体、呼吸道合胞病毒、副流感病毒3型、肺炎链球菌、百日咳杆菌、金黄色葡萄球菌4个月至5岁呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒、腺病毒和鼻病毒、肺炎链球菌、B型流感嗜血杆菌、肺炎支原体、结核分枝杆菌5岁至青少年肺炎支原体、肺炎衣原体、肺炎链球菌、结核分枝杆菌一、病因(病原体)1、病毒：呼吸道合胞病毒(RSV),腺病毒(ADV)、流感病毒(IV),副流感病毒(PIV1-3),CMV、EBV等。2、细菌：肺炎链球菌(SP),流感嗜血杆菌(Hi),

卡他莫拉菌，葡萄球菌等。3、其他：支原体、衣原体、军团菌，卡氏肺囊虫、真菌等。社区获得性肺炎(CAP)病原菌北京儿童医院资料.2002肺炎的高危因素早产儿和低体重或3个月内的婴儿；出生时窒息和羊水吸入；营养不良，佝偻病，贫血；先天性心脏病等先天性畸形；肿瘤/血液病/泌尿系统慢性疾病，或由于这些疾病长期使用激素或免疫抑制剂等。二、病理

肺组织充血水肿炎症浸润病变部位病毒---间质细菌---肺泡肺组织充血水肿炎症浸润病变部位病毒---间质细菌---肺泡三、病生(生理)呼吸全过程肺部气体交换呼吸膜

respiratorymembrane

o2↑↑CO2O2↓

病原体↓支气管炎症

肺组织炎症(充血/水肿)(充血/水肿/渗出)↓↓↓下气道阻塞呼吸膜增厚入血↓↓↓通气障碍换气障碍毒素作用↓↓↓

CO2潴留低氧血症毒血症↓↓↓↓↓呼吸系统循环系统神经系统消化系统代谢紊乱↓↓↓↓↓呼吸困难中毒性心肌炎中毒性脑病中毒性肠麻痹酸碱失衡呼吸衰竭心力衰竭脑水肿消化道出血电解质紊乱

MC障碍→休克SIADHDIC支气管肺炎的病理生理毒素

病原体↓支气管炎症

肺组织炎症(充血/水肿)(充血/水肿/渗出)↓↓↓下气道阻塞呼吸膜增厚入血↓↓↓通气障碍换气障碍毒素作用↓↓↓

CO2潴留低氧血症毒血症↓↓↓↓↓呼吸系统循环系统神经系统消化系统代谢紊乱↓↓↓↓↓呼吸困难中毒性心肌炎中毒性脑病中毒性肠麻痹酸碱失衡呼吸衰竭心力衰竭脑水肿消化道出血电解质紊乱

MC障碍→休克SIADHDIC支气管肺炎的病理生理四、临床表现(一)轻症肺炎(mildpneumonia)：

-主要累及呼吸系统，不累及其它系统(二)重症肺炎(severepneumonia)：

-轻症→累及其它系统＋中毒症状/严重并存症(一)轻症肺炎＊1、非特异性症状(炎症·气道)

发热：热型不定或体温不升。

全身：可伴精神不振/烦躁不安、纳差/吐泻等症状。

咳嗽：较频，干咳→痰咳。2、特异性体征(缺氧·肺泡)

轻─呼吸增快(40-80次/分钟)。重─呼吸困难(鼻扇，三凹征)。

紫绀：口周、鼻旁→指趾端、甲床。

罗音：固定的、密集的、中细的湿罗音，以细湿罗音为主,肺底及脊柱旁较多。可有肺实变体征。

气促：肺炎体征呼吸频率清醒无哭吵数60秒三凹征胸骨上凹锁骨上凹肋骨间隙肺炎体征面色苍灰口唇紫绀口吐白沫(二)重症肺炎1.呼吸呼吸衰竭2.循环⑴中毒性心肌炎⑵心力衰竭⑶微循环障碍/休克/DIC3.神经脑水肿-中毒性脑病4.消化⑴消化道出血⑵中毒性肠麻痹5.代谢：抗利尿激素异常分泌综合征(SIADH)1、呼吸--呼吸衰竭

(1)临床指标

呼吸系统：极度呼吸困难，呼吸频率增快或变慢，节律不整，紫绀明显等。

神经系统：烦燥/嗜睡，抽搐/昏迷。(2)血气指标

Ⅰ型PaO2≤50mmHg，PaCO2正常。

Ⅱ型PaO2≤50mmHg，PaCO2≥50mmHg。2、循环(1)中毒性心肌炎(toxicmyocarditis)

面色苍白、心动过速心音低钝、或奔马律(2)心力衰竭(heartfailure)(3)微循环障碍/休克/DIC(microcirculationdisturbance)(2)心力衰竭①突然青紫加重、面色苍灰(不能用原发疾病解释)。②突然极度烦躁(不能用原发疾病解释)。③突然呼吸困难：安静时RR↑＞60次/min。④突然心率增快：安静时婴儿＞180bpm，幼儿＞160bpm，(不能用发热/缺氧解释)；出现心音低钝/奔马律。⑤肝短期内迅速增大/肋下＞3cm(不能用横膈下移解释)。⑥浮肿、尿少(除外PEM、肾炎、VitB1缺乏等原因)。肺炎合并心衰实质重症肺炎：低氧血症突然加重：紫绀↑↑脑：烦躁↑↑肺：RR↑↑脏器功能突然改变心：HR↑↑

肝：增大肾：浮肿/尿少(3)DIC休克：血压下降，四肢冰凉，脉搏细弱；出血：皮肤、粘膜及胃肠道出血；栓塞溶血3.神经系统轻者→脑缺氧(烦躁与嗜睡交替)重者→脑水肿(中毒性脑病)

神志：烦躁、尖叫、惊厥/嗜睡、凝视、昏迷。

前囟：隆起

眼部：球结膜水肿，瞳孔改变，对光反射↓/消失。

呼吸：节律不齐

神经：脑膜刺激征可(＋)，但无定位体征。

4.消化系统轻者：纳呆、吐泻、腹胀。重者：胃肠功能障碍

(1)中毒性肠麻痹：

►腹胀↑↑→呼吸困难↑↑

►肠鸣音↓→消失

(2)消化道出血：

►上：呕血/黑便

►下：鲜血便5、抗利尿激素异常分泌综合征(SIADH)

(syndromeofinappropriatesecretionofADH)

机理：重症肺炎缺氧刺激压力感受器和丘脑下部→ADH↑。

临床：全身浮肿，可凹陷性等，易与心衰/中毒性脑病混淆；

诊断：⑴临床上无血容量不足表现，皮肤弹性正常。⑵血钠≤130mmol/L，血渗透压＜270mosm/L；⑶尿钠≥20mmol/L，尿渗透压＞血渗透压；⑷肾功能/肾上腺皮质功能正常，ADH增高。五、合并症(complications)＊1.脓胸(thoracicempyema)：常由金葡菌引起，G-杆菌次之。2.脓气胸(pneumopyothorax)3.肺大泡(pneumatocele)：金葡菌多见。以上三种并发症多见于金葡菌和某些G-杆菌当肺炎治疗中“高热不退＋突然气促加重”时要注意并发症。关键是要想到，然后拍片证实。脓胸：患侧肋膈角变钝，积液多→纵隔移位脓气胸：液气平肺脓肿气胸六、实验室检查外周血检查

病原学检查血气分析(一)外周血检查

1.血象细菌：WBC↑、分类N↑、核左移。病毒：WBC正常/↓、分类正常/L↑3.C-反应蛋白(CRP)：↑→细菌5.降钙素原(PCT)：

↑→细菌(二)病原学检查1.细菌培养：时间长(1w)、阳性率低(10%)2.病毒分离：时间长(2W)、阳性率高(40%)3.分离培养：支原体、衣原体、真菌。4.抗原测定：简单、迅速。5.抗体测定：IgM(早、短)，IgG(晚、长)。6.检测DNA：PCR特异、敏感、但昂贵。7.其他：鲎珠溶解试验(G-杆菌)

冷凝集试验(支原体)

(三)血气分析

适用：重症肺炎意义：了解有无缺氧/CO2潴留、酸碱失衡。七、胸部Ｘ线检查＊早期：肺纹理增粗典型：两肺下野中内带点片状阴影肺部解剖示意图典型：两肺下野中内带点片状阴影正常胸片支气管肺炎间质性肺炎大叶性肺炎八、不同病原体肺炎的临床特点病毒性肺炎细菌性肺炎其他(一)病毒性肺炎呼吸道合胞病毒性肺炎(RSV)腺病毒性肺炎(ADV)1.呼吸道合胞病毒性肺炎＊

respiratorysyncytialvirus机制：RSV对肺的直接侵害→间质性肺炎。(1)多见于婴幼儿，尤1岁内。(2)发热可为低、中度热或高热，中毒症状较轻。(3)呼吸困难明显,喘憋/紫绀,肺部中/细湿罗音。(4)重者易合并心衰、呼衰。(5)胸片示两肺小点片状/斑片状阴影，部分有不同程度的肺气肿。(6)WBC总数大多正常。2.腺病毒性肺炎＊

Adenoviralpneumonia(1)多见于6M-2Y，＜6M少见，冬春多发。(2)起病急，中毒重，高热(稽留热/驰张热)时间长。(3)可有喘憋/呼吸困难/紫绀，罗音出现晚，易肺实变；(4)易并发心肌炎、心衰、呼衰、胃肠衰竭、脑水肿、DIC,甚至MODS。

(5)可有肝脾增大、麻疹样皮疹。(6)胸片示大小不等片状阴影或融合成大病灶；胸片改变较罗音出现早(强调早期摄片)，吸收慢。

(二)细菌性肺炎金葡菌肺炎(StaphylococcalPneumonia)G-杆菌肺炎(Gram-negativebacillaryPneumonia,GNBP)

1.金黄色葡萄球菌肺炎＊

(staphylococciaureuspneumonia)多见于新生儿及婴幼儿。(1)起病急、进展快、中毒重、弛张热。(2)肺部体征出现早，可在数小时或数天出现肺脓肿、脓胸、脓气胸、肺大泡、皮下/纵隔气肿，并可引起败血症及迁徙性化脓病灶。(3)易合并休克、心肌炎、心衰、呼衰、胃肠衰竭、脑水肿、DIC等，甚至MODS。(4)可有猩红热样或荨麻疹样皮疹。(5)胸片：可有小片状影、小脓肿或脓胸、脓气胸、肺大泡等；易变性，吸收慢。(6)血象：多数WBC↑↑，N↑伴核左移和中毒性颗粒。2.G-杆菌肺炎(GNBP)以流感杆菌和肺炎杆菌为多，伴免疫缺陷者易患绿脓杆菌，新生儿易患大肠杆菌。(1)＜4岁小儿多见。(2)亚急性起病，热型不定，中毒重，易休克。(3)肺部湿罗音或实变体征。(4)胸片呈多样性：支肺炎或一叶/多叶/大叶性肺炎改变，易见胸腔积液征。(5)病情较重,治疗困难,预后较差。

(三)其他肺炎支原体肺炎(MycosplasmaPneumoniaePneumonia)衣原体肺炎(ChlamydialPneumonia)1.肺炎支原体肺炎＊

(mycoplasmapneumoniae

)(1)年长儿起病缓慢，咳嗽突出且持久(1-4w)，肺部体征轻微或无。(2)婴幼儿起病急.长.重，以喘憋及呼吸困难为主，有哮鸣音/湿罗音。(3)多数发热，热型不定，热程1-3w。(4)可出现肺外表现：如溶贫、脑膜炎/格林-巴利综合征、心肌炎/心包炎、肾炎、皮疹、肝炎等。(5)血清MP-IgM＞1﹕80，PCR肺炎支原体(+)。(6)胸部Ｘ线改变明显。(6)MP胸部Ｘ线①支气管肺炎改变：常为单侧性，以右肺中下肺野多见。②间质性肺炎改变。③大叶性肺炎改变(均一实变影)。④肺门影增浓(突出)和胸腔积液。上述改变可相互转化，出现“游走性浸润”。总之，全身症状多(且无特征性)，而肺部体征少，胸片多种多样，病程迁延不愈。胸片：ＭＰ治疗(２Ｗ)前后对照2、沙眼衣原体肺炎

(Chlamydiaetrachomatis)(1)主要见于婴儿，多为1-3M；(2)起病缓慢，多先有上感症状/结膜炎(1/2)；(3)多不发热或仅有低热，一般状态良好；(4)呼吸增快和明显的不连贯的阵咳(特征性)；(5)肺部体征少，肺部偶闻干湿罗音，甚至捻发音/哮鸣音；(6)胸片示双侧间质性或小片状浸润，双肺过度充气。3、肺炎衣原体肺炎

(Chlamydiapneumoniae)(1)多见于学龄儿童；(2)发病隐匿，多先有上感症状如咽痛、声嘶；(3)临床多为轻症，无特异性；(4)咳嗽多见且持续时间长(1-2M)；(5)肺部体征少，偶闻干湿罗音或哮鸣音；(6)胸片多为单侧下叶肺炎浸润病灶，或广泛单侧/双侧。是肺炎吗?什么类型的肺炎?病情严重度如何?可能的病原体是什么?确定有并发症吗?九、诊断临床特点+胸片区分类型判断轻重病原体学有无并发症十、鉴别诊断1、急性支气管炎2、肺结核3、支气管异物4、支气管哮喘并肺部感染5、特发性肺含铁血黄素沉着症右侧支气管异物(花生米)花生米活瓣性阻塞右侧肺气肿纵隔略左移十一、治疗一般治疗对症治疗对因治疗激素疗法免疫疗法其他治疗(一)一般治疗1、环境：温度(18-20℃)，湿度(60％±)；2、护理：勤翻身拍背，常变换体位；3、饮食：勤喂水，少量多餐；4、降温：物理/药物；5、镇静：氯丙嗪/异丙嗪或苯巴比妥；6、液体：纠正水、电解质和酸碱失衡。

适当补液按60-80ml/kg.d，1/4张，

3-5ml/kg.h。

Na＜120mmol/L(SIADH)：3%NaCl12ml/kg,先1/2量,2-4h，必要时4h重复一次。(二)对症治疗１.氧气疗法２.通畅气道３.心力衰竭４.治疗腹胀５.降低颅压６.其他治疗１、氧疗鼻导管流量0.5-1L/min，浓度40%。头面罩流量2-4L/min，浓度50-60%。如无效可使用人工呼吸机。

鼻导管给氧面罩给氧面罩给氧头罩吸氧２.保持呼吸道通畅①吸痰：先翻身拍背。②祛痰：沐舒坦、小儿止咳糖浆。③解痉：喘憋重者选用氨茶碱/

2受体兴奋剂。④雾化：含沐舒坦/糜蛋白酶、庆大霉素。

３.心衰的治疗(1)镇静(2)给氧(3)利尿(4)强心(5)扩管强心剂①毒毛Ｋ(StrophanthinK)0.007-0.01mg/kg.次IV慢！Q8-12h②西地兰(cedilanid)③地高辛(digoxin)IV同西地兰

饱和量用法＜2岁：0.03-0.04mg/kg＞2岁：0.02-0.03mg/kg先取半量im/IV慢！余量分2次Q4-6h血管扩张剂①酚妥拉明phentolamine

0.3-0.5mg/kg.次VDQ2-6h②东莨菪碱scopolamine

0.02-0.04mg/kg.次Q2-3h③山莨菪碱anisodamine

0.2-0.3mg/kg.次Q2-3h４、腹胀的治疗(1)低钾：补钾。(2)中毒性肠麻痹

禁食、胃肠减压。

新斯的明(0.04mg/kg.次)

皮下注射

酚妥拉明(0.3-0.5mg/kg.次)+糖20ml静滴Q2h2-4次

５、脑水肿/中毒性脑病的处理利尿、脱水、激素、止惊６、其他处理感染中毒性休克处理心肌炎(三)对因治疗抗细菌疗法抗病毒疗法１、抗细菌疗法⑴原则①抗菌前先做气道分泌物细菌培养＋药敏：

病原未明，根据经验选择敏感的抗菌药物；

病原已明，根据病原选择敏感的抗菌药物；②选择在肺组织浓度较高的药物；③重者宜静脉联合用药，要早期/足量/足疗程。⑵选药病原已明肺炎链球菌

青霉素敏感者首选P-G/阿莫西林

低度耐药者P-G加大剂量

青霉素过敏者选用红霉素金葡菌

甲氧西林敏感首选苯唑/氯唑西林

耐药者选万古霉素或联用利福平流感杆菌首选阿莫西林＋克拉维酸/舒巴坦大肠/肺炎杆菌首选头孢曲松或头孢噻肟绿脓杆菌首选替卡西林＋克拉维酸支原体/衣原体首选大环内酯类如红/罗红/阿齐未明轻者青霉素(P-G)重者联合2种广谱抗菌药物⑶停药＊①体温正常后5-7d，症状/体征消失后3d②金葡菌：体温正常后继用2-3W，总疗程≥6w③支原体：疗程至少2-3w儿科抗生素注意“四个不要”不要一味强调使用高档抗生素，因为大多数肺炎链球菌对P-G是敏感的；不要过分强调使用β内酰胺类抗生素，因为支原体、衣原体、军团菌、L型菌