儿科学教学课件：川崎病Kawasaki Disease KD

皮肤黏膜淋巴结综合征

MucocutaneouslymphnodesyndromeMCLS川崎病KawasakiDiseaseKD以全身血管炎为主要病理改变的急性发热性出疹性自限性疾病，成为我国儿童后天获得性心脏病的主要病因之一冠状动脉血管炎引起的冠脉瘤和冠脉狭窄最为严重，可导致缺血性心脏病、心肌梗死和猝死1967年川崎富作报道我国在1976年首次报告

概述发病率约为49.4/10万年龄87.4%<5岁，90%<8岁，平均年龄为2.3岁，高峰期为1~2岁

6个月以下发病对冠脉损伤更大

<6个月观察不到淋巴结炎,超声心动图发现冠脉病变的比例高

<1岁冠脉病变发生率高于1～2岁发生冠脉病变延迟组28%，早期组18.5%性别男女之比约1.83:1种族亚裔人遗传1~2%患者为双胞胎，其中50％间隔7天之内发病

季节全年均可发病，冬春居多，呈一定的区域暴发流行死亡率<0.1%KD流行病学不清楚1.感染：细菌、病毒、支原体2.遗传背景:家族发病、双胎发病

目前推测是在感染和自身遗传易患因素相互作用的结果，尤其是亚洲人群KD病因本病的发病机理尚不清楚：

KD发病机理感染

易感人群（遗传学背景）异常免疫反应全身性血管炎，冠状动脉损害微生物超抗原(包括葡萄球菌肠毒素,链球菌红斑毒

素，中毒性休克综合征毒素-1等)激活具有遗传易感性患儿的T细胞，引发异常免疫反应，导致免疫性损伤发病机制APCsTcellsTcells

MHCTCRB7CD28CD40CD40LAg超抗原学说TCRVβ2chainAgmimicMHC

SuperantigenAg:抗原，Super-antigen:超抗原，MHC:主要组织相容性抗原TCR:T细胞受体TCRVβchain:T细胞受体可变区β链发病机制

超抗原

↓

T淋巴细胞↑（凋亡↓）

↓

IL-1，IL-6，TNF-α↑（P53↓）

↓↓

B淋巴细胞多克隆活化（凋亡↓）

↓↓

自身抗体

↓↓

血管内皮细胞

炎症因子

↓↓

粘附分子(ICAM-1,ELAM-1,MHCII)

↓↓

血管壁损害

发病机制KD病理

全身性血管炎，好发于冠状动脉I期l~9天，小动脉周围炎症II期12~25天冠状动脉主要分支全层血管炎，血管内皮水肿、血管壁平滑肌层及外膜炎性细胞浸润弹力纤维和肌层断裂，可形成血栓和动脉瘤KD病理III期约28~31天动脉炎症渐消退血栓和肉芽形成纤维组织增生，内膜明显增厚，导致冠状动脉部分或完全阻塞KD病理IV期数月~数年病变逐渐愈合，心肌疤痕形成，阻塞的动脉可能再通KD病理KD临床表现—主要表现发热39~40℃，稽留或驰张热型，抗生素治疗无效，持续7~14天或更长双眼球结膜充血无脓性分泌物，热退消散，起病3~4天出现唇及口腔表现唇红皲裂、出血、草莓舌、口腔黏膜弥漫充血手足症状初期手足硬性水肿和掌跖红斑，恢复期出现指（趾）端甲下和皮肤交界处出现膜状脱皮，指（趾）甲有横沟，重症指（趾）甲可脱落皮肤表现多性形红斑和猩红热样皮疹，第一周出现。肛周皮肤发红、脱皮淋巴结肿大病初出现急性非化脓性颈淋巴结炎，热退后消散

结合膜炎

草莓舌

16KD临床表现—主要表现发热39~40℃，稽留或驰张热型，抗生素治疗无效，持续7~14天或更长双眼球结膜充血无脓性分泌物，热退消散，起病3~4天出现唇及口腔表现唇红皲裂、出血、草莓舌、口腔黏膜弥漫充血手足症状初期手足硬性水肿和掌跖红斑，恢复期出现指（趾）端甲下和皮肤交界处出现膜状脱皮，指（趾）甲有横沟，重症指（趾）甲可脱落皮肤表现多性形红斑和猩红热样皮疹，第一周出现。肛周皮肤发红、脱皮淋巴结肿大病初出现急性非化脓性颈淋巴结炎，热退后消散

18KD临床表现—主要表现发热39~40℃，稽留或驰张热型，抗生素治疗无效，持续7~14天或更长双眼球结膜充血无脓性分泌物，热退消散，起病3~4天出现唇及口腔表现唇红皲裂、出血、草莓舌、口腔黏膜弥漫充血手足症状初期手足硬性水肿和掌跖红斑，恢复期出现指（趾）端甲下和皮肤交界处出现膜状脱皮，指（趾）甲有横沟，重症指（趾）甲可脱落皮肤表现多性形红斑和猩红热样皮疹，第一周出现。肛周皮肤发红、脱皮淋巴结肿大病初出现急性非化脓性颈淋巴结炎，热退后消散

皮肤多形红斑卡介苗接种处红斑KD临床表现—次要表现心脏表现病程1~6周可出现心包炎、心肌炎、心内膜炎、心律失常病程2~4周或恢复期可出现冠状动脉损害发生冠状动脉瘤或狭窄者可无临床表现，少数可有心肌梗塞的症状心肌梗塞和冠状动脉瘤破裂可致心源性休克甚至猝死31正常心脏超声:显示左冠状动脉和主动脉32右侧冠状动脉扩张左侧冠状动脉扩张33动态超声心动图箭头所指显示冠状动脉瘤34心肌灌注扫描显示右冠状动脉中段梭形冠状动脉瘤，未见附壁血栓RCARCA35LADLAD36KD发生冠状动脉病变的危险因素男年龄<3岁发热>14天或出现双峰热心脏扩大，有心律失常实验室检查：WBC>30ⅹ109/L，血红蛋白<80g/LPLt>1000ⅹ109/LC-反应蛋白明显升高血沉>100mm/h复发的病例KD临床表现—次要表现其他表现：间质性肺炎、无菌性脑膜炎、消化系统症状（呕吐、腹痛、腹泻，麻痹性肠梗阻、肝大、黄疸等)、关节痛和关节炎辅助检查血液检查白细胞↑，以中性粒细胞为主，伴核左移轻度贫血血小板早期正常，第2~3周↑

血沉、C—反应蛋白、血浆纤维蛋白原和血浆粘度↑

血清转氨酶↑免疫学检查

IgG、IgM、IgA、IgE、循环免疫复合物↑TH2细胞因子如IL~6明显↑

总补体和C3正常或↑辅助检查心电图早期示非特异性ST—T变化心包炎时可有广泛ST段抬高和低电压心肌梗死ST段明显抬高、T波倒置及异常Q波辅助检查胸部平片肺部纹理增多、模糊或有片状阴影，心影可扩大辅助检查超声心动图急性期可见心包积液，左室内径增大，二尖瓣、主动脉瓣或三尖瓣返流冠状动脉异常，如冠状动脉扩张(直径＞3mm，≤4mm为轻度；4~7mm为中度：冠状动脉瘤≥8mm)、冠状动脉狭窄辅助检查冠状动脉造影：适用超声波有多发性冠状动脉瘤或心电图有缺血表现者辅助检查多层螺旋CT在检查冠状动脉狭窄、血栓、钙化方面的能力明显优于超声心动图，可部分取代传统的冠状动脉造影辅助检查发热5天以上，伴下列5项主要表现中的4项，排除其它疾病（结缔组织病、全身过敏性疾病、单核细胞增多症及感染性疾病后）即可诊断

四肢变化：急性期掌跖红斑，恢复期指趾端脱皮多形性红斑球结膜充血，非化脓性唇红皲裂、草莓舌、口腔和咽粘膜弥漫充血颈部淋巴结肿大不足4项，但超声心动图有冠脉病变亦可诊断KD诊断2OO2年第5次修改2D超声/彩超诊断标准冠状A瘤：小型<5mm，中型5~8mm，大型>8mm冠状A扩张：<5y>3mm，>5y>4mm直径比临近A大1.5倍内腔形态不规则Z值>2.5(实测值-正常值均数）/正常值标准差动脉周围回声增加动脉管腔狭窄缺乏动脉变细(柱状)血管内血栓形成和管壁活动异常心包积液(2-D)左室收缩力下降/主动脉根扩大后6项中＞3项者提示冠状A损伤，用于诊断不典型KD最新川崎病冠状动脉损害超声研究进展1.川崎病冠状动脉损害超声研究进展（罗玉群，全学模。中华医学超声杂志。2008，5（2)：52~54）2.川崎病冠状动脉病变的影像学诊断进展（上海新华医院孙锟）IVIG非敏感型KDKD发病10d内大剂量IVIG治疗后发热(>38℃)持续48h或给药2~7天后再次发热并符合至少1项KD诊断标准非典型KD诊断参考项目卡介苗接种处再现红斑或水疱血小板数量显著↑C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)明显↑超声心动图示冠脉扩张或动脉壁辉度增强出现心脏杂音(二尖瓣关闭不全或心包摩擦音)伴低蛋白血症、低钠血症

＊败血症

＊渗出性多形红斑

＊幼年类风湿性关节炎（全身型）

＊猩红热

鉴别诊断KD治疗--控制炎症阿司匹林抗炎、抗血小板聚集，为治疗本病的首选药物。30～50mg/kg/d，热退后3天逐渐减量，2周后减至3～5mg/kg/d，维持6～8周。有冠脉病变延长用药至冠脉恢复正常布洛芬不可与阿司匹林合用KD治疗--控制炎症大剂量静脉注射丙种球蛋白(IVIG)急性期患儿在发病10d以内应用能有效退热,防止冠脉瘤形成。1~2g/kg于8~12h静脉缓慢输入应用IVIG治疗者9个月内不宜进行麻疹、风疹、腮腺炎等疫苗预防接种应用IVIG治疗6月后作丙肝Ab测定，IVIG中不含HIVKD治疗--控制炎症皮质激素有促进血栓形成，发生冠脉瘤，影响冠脉病变修复，不宜单独使用。对IVIG不敏感者可采用激素治疗

强的松2mg/kg/d×2～4周KD其他治疗抗血小板聚集阿司匹林、潘生丁3~5mg/kg.d对症支持治疗补液、护肝、控心衰、纠正心律失常，有心梗时及时溶栓治疗，控制感染心脏手术冠脉病变的治疗介入治疗和外科冠状动脉搭桥术治疗IVIG不敏感者对策继续IVIG治疗尽早再次应用大剂量IVIG2g/kg一次性输注，可有效预防CAL（coronaryarterylesion冠状动脉病变）皮质激素联合阿司匹林治疗再次应用经济负担，且仍有患儿对再次的IVIG无反应，应用皮质激素进行治疗

预后自限性疾病，多数预后良好复发见于1％~2％的患儿随访无冠状动脉病变患儿于出院后