急性腹部损伤护理

急性腹部损伤护理查房普外二科概述发病率：平时0.5%~2%；战时2%~8%多数腹部损伤涉及内脏损伤而伤情严重，死亡率可高达10~20%。绝大部分内脏损伤需要进行早期手术治疗。趋势：随着我国交通发达，交通事故导致的平时腹部损伤发生率、死亡率明显上升。

分类（根据体表有无伤口）闭合伤有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等。有更重要的临床意义开放伤放伤腹膜是否破损？分穿透伤和非穿透伤。常见有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等医源性损伤如内窥镜检查分类（根据损伤的深度）一、单纯腹壁损伤二、腹内脏器损伤实质性脏器损伤：肝、脾、肾、胰位置固定，组织结构脆弱，血供丰富易破裂并引起内出血。空腔脏器损伤：小肠、胃、结肠、膀胱、直肠在充盈状态下损伤易发生破裂并引起腹膜炎。汇报病历20床，李天新，男，40岁，因外伤导致腹部疼痛不适2小时来院就诊，门诊以脾破裂，消化道穿孔于2014.08.02.10:30收入院，查体：患者神志清，T36.5摄氏度，P90次/分，R22次/分，BP100/60mmHg,腹肌紧张，压痛、反跳痛，完善相关检查，定于10:50在全麻下行剖腹探查术，术中诊断为脾破裂、十二指肠穿孔，行脾切除术、十二指肠修补术，于15:00返回病房，持续胃肠减压通畅，引出淡黄色液，腹腔引流管引流通畅，引出淡红色液，持续导尿通畅，引出淡黄色尿液，敷料干燥，腹带包扎整齐，给予抗炎、补液、止血等对症支持药物治疗，现患者已拆线出院。临床表现一、单纯腹壁损伤1、局限性疼痛、压痛、肿胀和瘀斑；2、全身症状轻，一般情况好；3、实验室检查，腹腔穿刺等辅助检查无异常发现。临床表现2．腹腔内脏器损伤出现下列情况之一，即应考虑腹腔内脏器损伤。①早期出现休克。②持续性腹痛进行性加重。③有腹膜刺激征且范围呈扩散趋势。④有气腹表现或移动性浊音。⑤有呕血，便血或血尿等。⑥直肠指检，腹腔穿刺，腹腔灌洗等有阳性发现。

（1）实质性脏器（脾、肝、肾、胰等）损伤（2）空腔脏器（胃、肠、胆道、膀胱等）损伤临床表现1、实质性脏器损伤主要表现为腹腔内或腹膜后出血，病人面色苍白，脉搏加快，血压不稳或下降，甚至休克。腹痛腹膜刺激征比较轻，但肝，胰破裂时，胆汁和胰液漏入腹腔可出现明显的腹痛腹膜刺激征。出血量较多时可有腹胀和移动性浊音。2、空腔脏器损伤主要表现为急性腹膜炎，病人出现持续型剧烈腹痛，伴恶心、呕吐。腹膜刺激征明显，肠鸣音减弱或消失；稍后出现体温升高、脉快、呼吸急促等全身中毒表现，严重者可发生感染性休克。实验室与其他检查一、实验室检查1、实质性脏器破裂而出血时：红细胞、血红蛋白、血细胞比容等数值明显下降，白细胞计数可略有增高。2、空腔脏器破裂时：白细胞计数明显上升3、胰腺损伤、胃或十二指肠损伤时：血、尿淀粉酶值多有升高。4、泌尿器官的损伤：尿常规检查发现血尿。实验室与其他检查二、X线检查腹部平片可见膈下游离气体提示胃肠道破裂，B超、CT和MRI可用于诊断实质脏器损伤。实验室与其他检查三．腹腔穿刺和腹腔灌洗腹腔穿刺是简便、快捷、安全及诊断率较高的辅助诊断措施，阳性率可达90％左右。通过观察穿刺抽出液的性状，如血液，胆汁，胃肠内容物，尿液等，并收集标本做细胞计数，细菌涂片及培养，必要时测定淀粉酶来分析受损脏器的情况。对疑有内脏器官损伤而腹腔穿刺阳性者，应继续严密观察，必要时可重复腹腔穿刺或改行腹腔灌洗术。救治顺序和原则：首先处理对生命威胁最大的损伤（呼吸困难、开放性气胸、明显的大出血）→实质脏器损伤→空腔脏器损伤；对实质脏器损伤、失血性休克――应在抗休克的同时进行手术；在感染、空腔脏器的损伤――应最好在休克纠正以后再进行手术。治疗（一）紧急治疗1.对威胁生命的合并伤，应优先给予治疗。2.清除呼吸道受压异物与阻塞，以保持呼吸道通畅。3.建立静脉通道，快速输入平衡液或者低分子右旋糖酐，同时作好输血准备。4、休克卧位5.留置胃管及导尿管。6.根据患者全身状况进行必要的辅助检查。治疗（二）非手术治疗1.适应症：（1）一时不能确定有无内脏损伤者。在进行非手术治疗的同时，应严密观察伤情变化，并根据这些变化不断综合分析，以便尽早作出诊断，及时抓住手术治疗的时机。（2）诊断已明确为轻度的单纯实质性器官挫伤，生命体征稳定或仅轻度变化。

治疗2.观察要点：密切观察呼吸、脉率和血压，注意腹部体征及化验检查结果，必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术，或进行CT、血管造影等检查。注意事项①禁食：以防万一有胃肠穿孔而加重腹腔污染。②禁动：不随意搬动病人，以免加重病情③禁用止痛剂：以免掩盖伤情。治疗3.治疗措施：①输血补液，防治休克；严重者，边抗休克，边手术②应用广谱抗生素，预防或治疗可能腹内感染③禁食，疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时应行胃肠减压④开放性创伤或大肠伤，注射TAT⑤诊断不明确者，边急救，边进一步检查⑥营养支持手术治疗适应征：已确定腹腔内脏器破裂者对于非手术治疗者，经观察仍不能排除腹内脏器损伤在观察期间出现以下情况时，应终止观察，进行剖腹手术剖腹探查指征：（1）腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者；（2）肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者；（3）全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率加快或体温及白细胞计数上升者；（4）膈下有游离气体；（5）红细胞计数进行性下降；（6）血压由稳定转为不稳定甚至下降者；（7）腹腔穿刺吸出气体、不凝血、胆汁或胃肠内容物（8）胃肠出血不易控制者；

术前护理

1.绝对卧床,若血压平稳,应取半卧位,避免随便搬动病人,观察期间不宜用镇痛剂,诊断未明确前,禁止灌肠。2.生命体征的变化,每15-30分钟测量一次血压、脉搏呼吸并作前后对比,及时发现病情变化。

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术前护理

3.休克表现时,腹外伤中失血性休克最常见,我们通过观察病人的意识、皮肤、粘膜、肢体温度,脉搏、心音、血压、末梢循环、尿量,来判断休克存在与否及轻重程度,对休克病人立即开辟双通道或静脉切开插管抗休克治疗。在创伤早期,应以平衡液为主,15-30分钟内,输人1000-2000ML平衡液,迅速扩容。术前护理4.腹部情况,注意腹膜刺激征的程度和范围有无改变。如疑有腹腔内出血,应每小时复查红细胞、血红蛋白及细胞压积,以判断腹腔内是否有继续出血。

5.严格进行呼吸道观察及护理,对合并有脑外伤的病人其呼吸功能受损严重,保持呼吸道通畅尤为重要。

6.积极做好术前准备术前准备：建立通畅的输液通道、交叉配血、放置鼻胃管及尿管监测中心静脉压，对输液量和速度有重要的指导价值合理补充有效血容量，如有休克，应快速输入平衡液，会使大多数病人情况好转后手术而增加手术安全护理问题1.疼痛与手术创伤有关2.清理呼吸道低效与切口疼痛有关3.部分自理能力受限与术后限制卧床及置管有关4.活动无耐力与手术创伤有关5.营养失调低于机体需要量与术后禁食，手术创伤组织修复需要量增加有关。6.焦虑与意外创伤所致的疼痛，担心预后有关疼痛：与手术创伤有关

护理措施：1.生命体征平稳后，协助病人采取半卧位，以降低切口张力，减轻伤口疼痛。2.做好心理护理，与