卫气营血辨证临床运用的

温病学辨证理论创新与发展的思考温病学理论体系源于《内经》，发展于《伤寒论》，形成于明清时代，这是不争史实。但无论从温病学理论体系来说，还是从温病的临床实践而言，都存在着一定的局限性，有待于继续发展和创新。一、温病学辨证理论体系的创立与发展1、《伤寒论》六经辨治温病《伤寒论》继承了《内经》、《难经》有关热病的理论，总结当时临床实践经验，博采众方，系统地提出六经或六病辨治。

其大致辨治为：①太阳病表证兼里热者用葛根芩连汤、大青龙汤、麻杏石甘汤；②少阳病小柴胡汤，兼阳明里结者用大柴胡汤；③阳明病白虎汤，兼耗气伤津者用白虎加人参汤；胸中郁热者用栀子豉汤；热结胃肠者酌选三承气汤；阳明发黄者用茵陈蒿汤或栀子柏皮汤；④少阴病热化证，阴虚于下、热盛于上者用黄连阿胶汤；⑤厥阴病，热伏于内、四肢厥冷者用四逆散；热痢证用白头翁汤；⑥温病后期，阴津虚损而余热未净者用竹叶石膏汤。

元代末年的王安道针对这一时弊，巧妙提出仲景温病之法已失，故强调“温病不得混称伤寒”。其言是在为摆脱伤寒治温病、创立温病学说制造舆论。清代叶天士、吴鞠通等名家继承王氏的学术信念，避开“伤寒治温”的问题，进而提出“寒温异名异源异治”，著书立说《温热论》、《温病条辨》等，从病因、感邪途径、病机演变、辨证论治、处方用药，创立了新的温病辨治理论体系。2、卫气营血辨治温病卫气营血辨证是中医温病学辨证理论体系的重要内容，但它也有明显的不足之处。卫气营血辨证理论由清代温病学家叶天士创立，叶氏依据温病病机演变的规律性，病程发展的阶段性特点，结合《内经》有关营卫气血部位划分的理论，全面吸收《伤寒论》的精华，将营卫气血理论引申发挥，形成了卫气营血辨证学说。卫气营血辨证是按照卫、气、营、血四个阶段不同的证候来作为辨证依据的，我们在临床运用时仅仅确定卫、气、营、血四个证型显然是不够的，还应明确卫气营血四证的浅深、各证的轻重以及病变先后顺序的演变。3、三焦辨证辨治温病三焦辨证辨治温病为清代温病学家吴鞠通所倡导。吴氏以三焦为纲，病名为目，将温邪作用于三焦所属脏腑导致功能失调，以及实质损害所产生的复杂纷繁的临床症状，归纳为证候类型，从而确定病变脏腑部位及其浅深层次，确定病变类型及证候性质，为确立治疗原则提供依据。三焦辨证以三焦划分病程，对各种外感热病的传变规律缺乏客观细致的描述，把始上焦终下焦绝对化，不能把各个温病的全过程紧密衔接。如邪在上焦，既有发热、微恶风寒、咳嗽等邪袭肺卫证（卫分证），又有身热、咳喘、苔黄等邪热壅肺证（气分证），同时还有神昏、肢厥、舌绛等邪陷心包证（营分证）。二、建立卫气营血和脏腑辨证纲要卫气营血辨证具有鲜明的层次性和阶段性，但在临床运用时，却较难确定病变的部位，尤其是病变的脏腑。因此，在诊治外感热病时可以采用病程阶段和病变脏腑相结合的辨证，即“卫气营血脏腑”辨证。

卫气营血脏腑辨证，融合了卫气营血辨证和脏腑辨证的优点和长处，在临床运用时既能够反映疾病的阶段，又可以确定病变的脏腑，二者合而为一，取长补短。例如在气分证阶段，就可以落实到各个脏腑的具体证候：“气分肺证”的主要临床表现可以归纳为气分主症（壮热，不恶寒，反恶热，汗多，舌红，苔黄）并见咳嗽或气促，胸闷痛，痰黄或如铁锈色；“气分脾证”归纳为气分主症（同上）并见身热不扬，汗出不解，胸脘痞闷，泛恶欲呕，身重肢倦，苔腻；“气分胃证”归纳为气分主症并见面赤、呕吐；“气分肠证”则表现为气分主症并见午后热甚，腹胀满或痛，大便秘结或下痢，苔燥或腻；“气分胆证”临床表现为气分主症并见寒热往来，身目发黄，胸胁苦满或痛，口干，口苦,呕逆；“气分肝证”临床表现为气分主症并见颈强，牙关紧闭，手足抽搐，角弓反张，两目上视；“气分膀胱证”临床表现为气分主症并见少腹疼痛，尿频急。三、创立卫气营血综合辨证体系卫气营血辨证优点在于辨析病变的阶段和层次，但温病的后期证治却未能涉及，尤其对湿热类温病也论述甚少。吴鞠通所倡导的“三焦辨证”虽然溶入许多卫气营血辨证的优点和特色，但它同样有局限性。卫气营血综合辨证体系，就是要对外感热病，尤其是传染病在不同层次、不同期间进行多种辨证方法的综合运用。这个辨证体系可以在“卫气营血脏腑辨证”的基础上，以脏腑辨证的虚证来补充温病后期病变的论治，以薛生白的湿热病辨证补充温病湿热类疾病的论治。四、病与证结合，以证为主，突出整体辨证观病与证是中医两种不同的概念，实际上“病”已有很长的历史记载，《素问·热论》：“今夫热病者，皆伤寒之类也”，就提出了“热病”的病名。《难经·五十八难》：“伤寒有五：有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病”，进一步提出了热病、温病、湿温的病名和概念，但温病却隶属于广义伤寒之范畴中。明清时代以叶天士、吴鞠通为代表的温病学家，更是突出反映了温病的“病”之内涵，如吴鞠通《温病条辨》开篇第一条就提出“温病者：有风温、有温热、有温疫、有温毒、有暑温、有湿温、有秋燥、有冬温、有温疟”，明确指出九种温病的病名概念。尤其是明清温病学家能够通过“病”作出特异性诊断，如麻疹、痄腮、烂喉痧、疫痢、疟疾、霍乱等病。此外，如大头瘟、软脚瘟、虾蟆瘟、绞肠