关于中国甲型H7N9禽流感爆发流行病学特征的初步报告中文版

关于中国甲型H7N9禽流感爆发流行病学特征的初步报告摘要：背景2013年2-3月中国发生第一例人感染甲型H7N9禽流感病毒确诊病例。截至4月17日，通过分析现场流行病学调查数据来揭示目前中国H7N9病例的流行病学特征。方法通过实时反转录-聚合酶链反应（RT-PCR）、病毒分离或血清学检测方法分离出H7N9病毒者判定为确诊病例。对每个H7N9病毒感染的确诊病例进行流行病学调查，获得其人口学特征、暴露史、病例时间表信息。对密切接触者实行7天医学观察，对有临床症状者采集咽拭子标本并进行RT-PCR检测H7N9病毒。结果82例确诊病例中，平均年龄为63岁（2～89），73％为男性，84％为城镇居民，病例分布在中国的六个省市。根据现有掌握的77例病例信息，4人为涉禽人员，77％有活禽接触史，其中鸡接触率为76％。82例确诊病例中17例（21％）死亡，死亡病例从发病到死亡的时间间隔中位数为11天，60例危重，4例临床轻症病例出院，1例儿童病例未住院。两起家庭聚集性事件中，没有证据表明H7N9禽流感病毒存在人与人之间传播。1689例密切接触者中，1251例完成了医学观察，其中19例（1.5％）有呼吸道症状，H7N9病毒检测均呈阴性。结论大部分病人感染H7N9病毒表现为重症，病例间均无流行病学关联。密切接触者中无实验室证据表明H7N9病毒存在人与人之间传播，但不排除这两个家庭内有限的人际传播。2013年2月-3月，中国东部地区首次发现人类感染新型甲型H7N9流感病毒，其临床特点是急性重症性肺炎、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）并致死。中国疾病预防控制中心（中国CDC）分析了2013年4月17之前报告的H7N9病毒感染确诊病例的流行病学特征。在这份报告中，我们总结了病例调查的初步结果，并继续追踪监测密切接触者，这是一个正在进行的调查。方法病例定义：在世界卫生组织（WHO）2006年发布的H5N1病例定义的基础上，对此次人类感染H7N9病毒的疑似和确诊病例进行定义（附录S1，全文见“新英格兰医学杂志”），实验室检测结果见附录S2。诊病例的数据估计潜伏期的中位数为6天（1到10）（S1补充附录中的表）。2.家庭聚集性截至4月17日，两个省市确定了三起家庭聚集性分布。早期发现的两个家庭，有详细的暴露和时间表信息（图3，补充附录中的第S4），上海的一个家庭仍在调查中。第一起家庭聚集中两个人为确诊病例，一例疑似感染。指示病例和他的父亲（确诊病例2）住在同一所房子里，他的弟弟（确诊病例1）夫妇住在附近。指示病例（疑似病例1）生病后，他的弟弟（确诊病例1）和他的父亲（确诊病例2）与他有长时间、近距离、无防护的接触，包括一起吃饭、提供医疗服务、并陪同他入院治疗（见补充附录中的S4）。三人没有饲养家禽或其他动物，没有把活禽带回家，没有直接接触病禽或死禽，指示病例发病前2周曾于活禽交易市场购买了一只新鲜宰杀的鸡烹食。另一起家庭聚集性包括1例确诊病例和1例疑似病例（图2，附录中的第S4）。父亲（疑似病例）生病后，他的女儿（确诊病例）与他长时间、近距离、无防护的接触，包括一起吃饭、提供医疗服务、陪同他入院就医，并于3月11日至3月15日期间在医院照顾她的父亲，没有采取防护措施。3月18日，女儿没有带手套清洗父亲腹泻过程中弄脏的内裤。父亲曾于发病前7天出入活禽交易市场，女儿不在家中饲养家禽或动物，并没有动物暴露史（即没有把活禽带回家、出入活禽市场、没有直接或间接的接触家禽或猪）。3.疾病发展（医疗处理时间表）81例确诊病例数据是有效的，占全部确诊病例（82例）的99％，其中从发病到首次就诊的平均时间（中位数）为1天，从发病到住院的平均时间为4.5天（表2）。接受奥司他韦治疗的64例患者中，41例（64％）从发病到治疗的平均时间为6天。住院治疗期间40例中19例（48%）在第8天发生急性呼吸窘迫综合症，17例患者发病到死亡的平均时间为11天。4.密切接触截至4月17日，82例确诊病例共有1689例密切接触者，其中上海（435例），江苏（448例），浙江（676例），安徽（100例），河南（28例），北京（2例）。33例确诊病例的678名密切接触者有详细的人口学信息，其中422例（62％）是医护工作者，134例（20％）为家庭成员或亲戚，122例（18％）为社会交往。截至4月17日，1689例接触者中1251例已完成了7天医学观察，在这些密切接触者（不包括家庭聚集者）中，在7天的观察期间发生呼吸道症状的为19例（1.5％）：2个家庭成员，1个实习医生，1例病例（与确诊病例同居一室），15个医护工作者（附录中的第S5），在发生症状平均1天（0～）采集咽拭子标本，RT-PCR检测结果呈阴性。讨论通过对2013年2月至4月17日中国发生的82例人感染甲型H7N9禽流感病毒确诊病例的流行病学调查研究表明，病毒感染年龄谱宽，并造成了严重的下呼吸道疾病。至目前为止，死亡率为21％，但因为许多确诊病例感染仍危重，死亡率可能会增加。除一个家庭中有2例确诊病例外，其余确诊病例均无流行病学关联，分布在中国的六个地区。对大部分确诊病例的分析发现年龄（<5岁或≥65岁;确诊病例患者的年龄中位数为63岁）或某些流行特征均增加流感并发症的发生。人类感染甲型H7流感病毒有零星报告，并通常与接触家禽有关。以前报告的人感染H7病毒病例的特点是轻症（结膜炎或无并发症的流感）或中度疾病（下呼吸道疾病）导致住院。只报道过一例严重的H7型病毒感染，发生于高致病性甲型H7N7禽流感病毒感染的成人。许多H7N9确诊病例为重症和死亡病例，这表明H7N9病毒比其他H7型病毒更致命。H7N9病死率低于H5N1病毒感染，然而，早期的H7N9病例的监测发现主要是造成严重的下呼吸道疾病，自4月3日起，扩大门诊流感样病例监测后已确诊了一些轻症H7N9病毒感染的病例。加强轻型H7N9病毒感染的疾病监测，将有助于确定疾病的临床谱、H7N9样病例总数、掌握真正的病死率比例。H7N9病毒感染人类揭示了人群免疫力比预期要低，任何年龄的人都易感。由于无法对动物进行大规模检测，有动物暴露史的确诊病例的感染源尚无法确定，我们怀疑可能是被感染的家禽，需要进一步研究。确诊H7N9病例的地区没有动物疫情，但77％的病例曾接触活禽或猪等动物，包括出入活禽交易市场。这就提出了通过直接或近距离接触，或通过接触被污染的环境，人畜共患的H7N9病毒由被感染的猪或家禽传播给健康的人类的可能性。例如，禽流感病毒在活禽交易市场可以保持和放大，在香港及中国内地，出入活禽交易市场已被确定为H5N1病毒感染的一个危险因素。然而，需要病例对照研究来确定其为H7N9病毒感染的危险因素。在发现H7N9病毒感染源之前，在活禽市场采取控制措施，包括禁止街市摊档售卖活禽或关闭市场、扑杀家禽和消毒市场（已采取的控制H5N1禽流感病毒传播的措施）被认为可以帮助控制潜在的人畜共患病的H7N9病毒传播。到目前为止，H7N9确诊病例的密切接触者的前瞻性研究并没有得出H7N9病毒可以在人与人之间传播的确切结论，然而，两个聚集性家庭调查提示，与有症状的疑似H7N9感染病例进行密切的、长期的、无保护的接触后，发生有限的人与人之间H7N9病毒传播的现象有可能的，因为疑似病例的标本无法检测H7N9病毒、疑似病例在采样前已经死亡，其他疑似病例的H7N9病毒检测仍在进行中。相似的H5N1禽流感家庭聚集性被证实可在普通家禽暴露或有限的人与人之间传播后发生。采取急性期和恢复期的双份血清样品，来进一步评估潜在的人与人之间H7N9病毒的传播，包括无症状感染病例的识别。虽然H7N9病毒在人与人之间传播的风险似乎很低，但实际上风险是未知的，中国建议实施以下控制措施，如病人马上隔离，密切接触者的医学观察，按规范执行，医院医护人员个人防护。此外，国家规范的建议，应尽早给予疑似、确诊患者奥司他韦抗病毒治疗。82例确诊病例中81例从发病到住院的平均时间为4.5天，发生ARDS的19例病例从发病到发生ARDS的中位时间为8天，H5N1病毒感染患者中相应的中位时间为7天、7.5天。17例死亡病例从发病到死亡的中位时间为11天。初步研究结果表明，H7N9病毒感染可导致危重和死亡，与H5N1禽流感病毒相比可能会影响更宽年龄范围的人群（图S1补充附录中的）。确诊病例发病后接受奥司他韦抗病毒治疗的中位数为6天（4月3日之前为9天），这可能是由于类似流感而延迟。甲型H1N1流感和H5N1禽流感病毒感染的回顾性观察研究表明早期的奥司他韦治疗可能具有最大的临床益处，但在发病5天后开始治疗，仍可能降低重症疾病和死亡风险。数据表明，目前为止从人类分离的H7N9病毒是有抵抗性的金刚烷抗病毒剂，对神经氨酸酶抑制剂敏感。早期临床怀疑为H7N9病毒感染者，及早给予奥司他韦，可能有助于降低疾病的严重程度。我们的研究仍有许多不足。第一，我们没有收集到所有患者详细的暴露史信息，如暴露时间、频率、强度和持续时间。暴露相关信息有利于估计暴露于动物或活禽市场后疾病的潜伏期，可用来评价H7N9病毒感染的危险因素。第二，我们可能无法识别患者所有的密切接触者，无法进行主动追踪所有接触者。截至2013年4月17，对某些密切接触者仍未随访到有效信息。第三，我们没有一个标准的方案和调查问卷来收集首批82例确诊病例的所有密切接触者信息。然而，中国疾病预防控制中心已制订方案，对患者的密切接触者进行调查，并自4月1日起对所有31个省级疾病预防控制机构人员进行了培训，这将有助于确保数据采集的准确性。第四，从疑似病例获得的标本也许不能用于H7N9病毒检测。2013年4月17日报道的82例确诊病例的临床结果，60例患者继续留院治疗。由于是在调查初期，某些接触者的配对的血清样品没有采到，无法得到血清学检测结果，此时需要更多的时间来获取恢复期的体液免疫血清进行血清学检测。总之，新型甲型H7N9流感病毒已经在中国六个不同地区引起严重和致命性疾病。监测范围扩大之后可以发现临床轻症病例，这表明有一个广泛的H7N9病毒感染的临床谱。初步的流行病学调查结果表明，大多数H7N9确诊病例没有流行病学关联，对