电子病历质量评价标准

电子病历质量评价标准

电子病历质量评价标准科室:患者姓名:住院号:主管医生:项目书写基本要求缺陷内容扣分分值项目标准各项目填写完整、正确、规范门急‘’无‘’2分首案科主任未审签或打印病历未手签字3分首页副主任医师未审签或打印病历未手签字2分页五主治医师未审签或打印病历未手签字2分分住院医师打印病历未手签字2分手术名称栏未填写1分手术名称栏填写有缺陷0。

5分手术级别选择不精确     0。

或再次入院记录由主管医师在入院记录未在患者入院后24小时内完成;以电1分入院24小时内完成。

子病历时限统计报表记录未按模板规定书写再次或多次入院记录单项拒绝一般一般项目填写齐全、。

5分项项目一入分1。

简明扼要,不超过20字,能导出第一诊主诉超过20字,未导出第一诊断2分院主诉断。

主诉不规范或用诊断代替,而在现病史中发觉有1分记二2。

主要诊断、持续时间,原则上不用诊断分症状的录名称代替。

二1。

现病史必需与主诉相关、相符。

主诉与现病史不相关、。

、体征的部位、时间、性质、部位、时间、性质、程度及伴随症状描述还不1分项分现程度描述;伴随症状与体征描述。

。

缺有鉴别诊断意义的阴性症状与体征1分项史5。

疾病演化状况,入院前诊治经过及效疾病演化状况或入院前诊治经过,未描述或描1分项八果,对患者供应的药名、诊断和手术名称述有缺陷分需加‘’‘以示区分。

一般状况未描述或描述不全1分6。

一般状况饮食、睡眠、二便、体重现病史明显的复制粘贴未作修改,消失严峻缺5分等。

陷1。

既往一般状况、心脑血管、肺、肾、缺重要脏器疾病史,默认的既往史模板未做修1分项既内分泌系统等重要的疾病史。

改,、外伤史,重要传染病史,输血史史。

三缺药物过敏及食物过敏史、或描述有缺陷、。

药物过敏及食物过敏史。

分与首页不全都1。

记录诞生地及长期居留地,生活惯默认的家族史模板未修改,阳性病史无体现、0。

5分个及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条或遗漏与诊治相关的个人史人史件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接婚育、月经、、有无冶游史。

;婚姻、月经、生育史。

1默认的家族史模板未修改,阳性病史无体现。

1分家。

记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾族向的病史及类似本病病史。

、疾病及死亡状况分1。

项目齐全,填写完整、正确,心界及某头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任2分项入体些阳性体征如肝大等必要时用图表何一项;体格检查默认模板内容未修改、从而院格示。

,记查且与鉴别诊断有关的体检项目充分。

与本次住院疾病相关查体项目不充分1分、正确限有专科要求二专科检查不全面;应有的鉴别诊断体征未记录或1分项非常的病历五记录不全分记录与本次疾病相关的主要检查及结果,有帮助检查结果未记录或记录有缺陷1分帮助应分类按检查时间挨次记录结果,如系在其检查他医疗机构所做检查应当写明该机构名称一分及检查号1。

初步诊断合理,诊断疾病名称规范,主诊断依据复制未修改,存在明显的复制、;。

仅以症状或体征待查代替诊断,未列出可能性1分断3。

有医师签名。

大的诊断三诊断不合理、不规范、排序有缺陷。

1分分诊疗方案不详细,无医师的电子签名或手写签2分名1。

。

将入院病史、体检及帮助检查归纳提病历特点照搬病史、体格检查及帮助检查,未归2分首程炼、,规律性纳、提炼,条理不清次记强。

,写出对诊断的诊断依据存在明显‘’复制、粘贴‘’痕迹3分程四五分析思索过程,阐述诊断依据及鉴别诊非常断;必要时对治疗中的难点进行分析争论分鉴别诊断无针对性、不全面2分4。

针对病情制定详细明确的诊治方案。

诊疗方案无针对性、。

记录上级医师查房对病史有无补充、未记录上级医师查房对病史有无补充、诊断无分析争论,无鉴别诊断4分记录依据与鉴别诊断的分析及诊疗方案和具分析争论不全面,或与首次病程记录中内容雷3分5分体医嘱。

、无处理意见或存在3分情演化的分析,明确确诊措施,。

副主任以上医师查房记录应有对病情医师的进一步分析以及对诊疗的意见。

,或无分析、内容简洁,或记录内容有记录有关人员进行疑难病历争论,内容包括争论明显缺陷5分日期、主持人及参与人员姓名、专业技术职务、争论意见等。

、体征,分析其原未准时记录患者病情变化、观看记录无针对1分次程因,有针对性地观看并记录所实行的处理性、对新的阳性发觉无分析及处措施等理措施及效果。

记日常病程记录未按时限完成1分次2。

按规定书写病程记录病危随时记至未记录特别的检查结果,或无分析推断、处的理1分次录少每天一次,病重至少每两天一次,。

四未记录重要诊疗措施;对更改的药物、治疗方1分,有日常案未进行说明。

分析、处理意见及效果。

分病程对病情危重患者,。

手会诊记录单中,邀请医师未说明申请会诊理由1分次5。

记录住院期间向患者及其亲属告知的术病及目的,受邀医师会诊意见记录简略或存在缺重要事项及其意愿,特殊是危重患者,必要历25陷时请患者签名。

分病程中未记录会诊意见、执行状况1分次6。

一般会诊意见应在申请发出后48小时非内完成。

手术有制造操作记录未在规定时限内完成5分7。

会诊记录单填写应完整并记录会诊申病历请理由及目的,会诊意见要详细。

15有创诊疗操作介入、胸穿、骨穿等记录内容1分次分8。

病程记录中应记录会诊医师意见及执缺陷或不完整。

行状况。

输血或使用血制品前无评估记录、当天病程中1分次9。

有创检查治疗操作记录应由操作无输血过程记录或记录有缺陷、输血后无输血者在操作结束后24小时内完成。

。

有创诊疗操作介入、胸穿、骨穿抢救记录未在规定时限内完成3分等记录应书写操作时间、名称、步骤、结果及患者一般状况,记录过程是否顺当,抢救记录内容有缺陷2分次患者有无不良反应及术后留意事项及是否开具的抢救医嘱与抢救记录内容不全都2分向患者说明,及操姓名。

交、接班记录,转科记录、,内容包括输血指征、输血种类及量,住院超过30天患者无大查房记录或记录不完整1分有无输血反应。

交班与接班记录,转出与转入记录雷同2分12。

抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成,抢救记录应书写记录时间,病情变化状况,抢救时间及措施,参与抢救医务人员姓名及职称,开具的抢救医嘱与抢救记录内容相全都。

,专科记录,阶段小结应在规定时间内完成。

缺出院前一天病程记录2分14。

。

术前小结是经管医师手术前对患者病择期3级以上手术无术前争论单项拒绝情所做的总结。

包括简要病情、术前诊患者术后24小时内未完成手术记录单项拒绝断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟麻醉方式、留意事项,并记录手术者术前术前小结有缺项、,争论内容包括术前预备情手术前、后麻醉师查看患者的记录未在规定时2分况、手术指征、手术方案、可能消失的意限内完成,或记录内容缺陷外及防范措施、参与争论者的姓名及专业技术职务、、争论日期、记录着的签名等。

病手手术记录无手术医生签字2分3。

应有手术者术前查看患者的记录。

。

、术后访视患者的记留意事项无针对性。

录。

。

5分四录成,内容包括一般项目、手术日期、术前十次十诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助术后连续三天病程记录未在规定时限内完成1分次分手名称、麻醉方法、术后应留意事项。

,内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特殊留意观麻醉单无签字或未记录麻醉中的病情变化、处1分次察的事项等。

理措施麻醉单不完整或不规范0。

5分、麻醉医师、巡回护士未签名2分,每天至少一次的病程记录;术后三天内应有手术者查看患者的记录。

、术前诊断、术中记术诊断、手术方式及日期、麻醉方式、各项录期操作开头及结束时间、麻醉期间用药、特四殊或突发状况及处理、手术起止时间、麻十十醉医师签名等。

分分10。

手术平安核查记录,应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

1。

于患者出院死亡24小时内完成,出院或死亡记录未在患者出院或死亡单项拒绝记录内容包括;主诉、入院状况、入院诊后24小时内完成出出断、诊疗经过、出院状况、出院死亡出院或死亡记录内容缺陷1分项院院诊断、出院医嘱、死亡记录同上述要求外,出院记录缺医师签名2分应记录病情演化,抢救经过、死亡缘由、、诊断明确、全面;,治疗方案的合理,符合诊录录疗规范要求;死亡病历争论记录未按规定时限完成2分十十4。

死亡病历争论记录内容符合规范,在分分患者死亡一周内完成,内容包括争论日1期、主持人及参与人员姓名、专业技术职死亡病历争论记录缺陷分称、争论意见及主持人小结意见等。

、输血及有创操作病历应有患者签手术、有创操作、麻醉、输血知情同意书缺患单项拒绝署意见并签名的知情同意书;、输血及有创操作知情同意记录规知情同意书填写不完整、,内容包括项目名称、目的、可能消失知知的并发症、风险、患者签名、医师签名使用自费项目无患者签名的知情同意书1分情情等;放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的1分同3。

使用自费项目应有患者签署意见并签同医疗文书名的知情同意书;。

十十5。

非患者签名的应签署授权托付书。

、手术名手术知情同意书无经治医师签名2分称、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和书签签名等手术知情同意书无术者签名2分医嘱内容应当清晰、完整、规范、禁止有医嘱内容不规范或有非医嘱内容1分非医嘱内容每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签医嘱无医师签名1分名1。

住院48小时以上要有血尿常规化验结住院48小时以上无血尿常规化验结果1分果2。

肝功、肾未完成术前常规检查0。

5分检检功、出凝血时间、、梅毒、艾滋、项查查血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等三三4、帮助检查报告单粘贴整齐规范,结果有检查报告单粘贴不规范、特别结果无标记1分标记。

分分5、化验单粘贴精确     无误化验报告单粘贴