胃肠道穿孔超声检查诊断与定位

胃肠道穿孔超声检查诊断与定位昭通市中医医院超声科王应飞

胃肠道穿孔是外科严重的急腹症之一，临床发病急，病情进展迅速，常严重危及患者生命安全,早期及时定位诊断对临床决定治疗方案，争取抢救时机十分重要。胃肠道穿孔的病因胃肠道溃疡胃肠道癌肿肠道缺血性病变慢性肠克隆氏病手术后胃肠道外伤胃肠道穿孔发病与病理

任何部位的胃肠道病变均可能发生穿孔，但以溃疡病发生率最高，多发生于十二指肠球部和胃前壁。病灶发生在溃疡的底部、癌肿中心的坏死部、炎症的糜烂处、缺血坏死段及损伤处。穿孔可呈圆形小孔或不规则缺损，穿孔邻近的管壁充血水肿，浆膜充血，被以纤维素渗出物，与周围脏器有纤维素性粘连。通常穿孔处有大网膜被盖。临床表现腹部突发性的剧烈疼痛，患者处于虚脱状态，病情发展迅速；腹部肌肉痉挛或强直，触诊腹壁肌肉紧张呈板状腹，压痛明显.临床诊断

胃肠道穿孔临床诊断主要依据病史、体症、X线或超声检查提示腹腔有游离气体为佐证作出间接诊断。资料报道X线和CT检查50％的病例腹腔发现游离气体，常规超声检查腹腔游离气体显示率为60％左右。内镜检查对胃、十二指肠及结肠穿孔可以确诊，对小肠穿孔诊断十分困难，在穿孔急性期内镜检查是绝对禁忌。辅助检查血清淀粉酶往往升高；X线检查50%的病例腹腔发现游离气体；超声常规腹部检查肝前和腹腔可发现游离气体和积液。胃肠道穿孔诊断进展概况

目前，综合国内外有关胃肠道穿孔诊断的文献报道，主要是针对影像学间接征象改变展开的讨论研究。无论是X线、CT检查还是超声检查其间接征象都缺乏特异性，存在一定比例的假阳性和假阴性。因此，临床胃肠道穿孔的定位诊断一直是临床的难题。要提高胃肠道穿孔的临床诊断率，其影像学直接和定位诊断对临床决定治疗方案至关重要，它将成为今后临床研究趋势。胃肠道穿孔超声诊断与定位的意义

超声检查能为胃肠道穿孔的临床诊断提供重要的影像学诊断依据，弥补X线、CT检查的不足，解决了临床定位诊断的难题，为临床早期及时诊断，选择方案和赢得抢救时机提供重要依据。拓宽超声在临床的应用范围，进一步提高了超声在临床的应用价值。

胃肠道穿孔超声检查方法

1、检查前患者禁忌饮水；

2、超声常规扫查肝前及腹腔有无游离气体；

3、细仔扫查观察胃肠道有无管壁局限性或节段性增厚，内部回声有无异常改变；

4、重点观察胃肠道管壁回声连续性情况，观察有无回声中断缺损，有无腔内气体贯穿内外；

5、病变的胃肠道周围有无游离气体、包块、液性暗区；

6、腹腔无液性暗区。超声间接声像图改变

1、肝前或腹腔有游离气体存在，常呈线状、束状或片状多层发射强回声；

2、腹腔或胃肠道周围有局限性液性暗区；

3、腹腔或胃肠道周围可见团块;4、少数表现胆囊壁水肿。超声直接声像图改变

1、胃肠管壁：穿孔局部胃或肠管壁局限性或节段性增厚，范围不等（溃疡型病变直径多小于4cm，癌肿不等，克隆病范围较大，多为节段性增厚）。

2、病灶形态：溃疡性病灶形态较规则，常呈饺子形或元宝形，癌肿病灶形态不规则。

3、病灶内部回声：增厚的胃肠壁，在溃疡性病变中结构层次消失，内部回声为均匀的等回声或低回声。癌肿则结构紊乱，内部回声不均匀，多呈低回声或等回声。克隆病肠壁结构层次存在较清晰，为强弱相间的多层回声，穿孔局部结构不清。超声直接声像图改变4、管壁连续性：全层有1处或2处回声缺损中断不连续；5、黏膜回声：溃疡型多粗糙缺损，表面尚规则，凹陷明显；癌肿和肠克隆病黏膜均不规则，凹陷不明显；6、腔内气体：贯穿腔内外，穿孔直径较小者气体强回声带常呈线状和长棒状，直径较大的则呈短棒状或团状。7、穿孔周围：大部分病例管壁外有气体强回声存在，其形态和分布不一，可呈圆弧状包饶、气球样、“T”形、星点状或线状散在，少数病例可以观察到气体向外腔串动现象。X线检查间接影像学改变X线检查间接影像学改变X线检查间接影像学改变X线检查间接影像学改变肝前游离气体肝前游离气体肠癌穿孔周围肠系膜包裹性肿块胆囊窝积液、胆囊壁水肿十二指肠穿孔处肠外积液病史2016年4月21日，患者杨XX，男，57岁，病史中以“上腹疼痛12小时，加重伴全腹疼痛9小时”为主要特点。患者自诉今早九点左右无明显诱因突然出现上腹疼痛，呈胀痛不适，未做特殊处理，中午在家吃饭时腹痛加重，转为全腹疼痛，呈持续性剧痛，疼痛难忍，速到当地卫生院输液治疗，（具体用药不详），自觉疼痛无减轻，为进一步治疗到我院急诊行超声检查，B超提示：肠间隙积液，胃小弯侧多个点状强回声：多考虑胃穿孔可能。腹部立位片：左侧膈下少量游离气体，空腔脏器穿孔不排外。以：空腔脏器穿孔全腹膜炎收住我院急诊报告

左侧膈下可见少量游离气体影，腹部可见少许肠气及肠内容物投影，未见明显气液平面及肠管扩张征象，双侧泌尿系走行区未见确切阳性结石影，双侧腹脂线清晰。

影像学诊断：左侧膈下少量游离气体影，空腔脏器穿孔不除外，建议观察病情，随诊复查。超声表现超声所见：肝脏：形态大小正常，实质回声均匀，肝内管系走行清晰、规律，肝内胆管未见扩张，CDFI：未见明显异常血流信号显示。胆囊：形态大小正常，囊壁光滑，胆汁透声可，囊内未见明显异常回声。肝外胆管显示段长约1.7cm，内径约0.4cm，显示段内未见明显异常回声。胰腺：形态大小正常，实质回声均匀，主胰管未见扩张。脾脏：形态大小正常，实质回声均匀，未见明显异常回声。双肾：形态大小正常，皮髓质分界清，集合系统未见分离，双肾回声未见明显异常，CDFI：双肾血流结构显示清晰。肠间隙显示范围约1.2×1.7cm片状液性暗区，其内透声差。右下腹显示阑尾结构，直径约0.4cm，管腔张力不高，管壁不厚。胃小弯侧与肝左叶之间显示多个点状强回声。超声提示：

1.肠间隙积液，胃小弯侧多个点状强回声：考虑胃穿孔可能。

2.右下腹阑尾结构目前测值在正常范围。

3.肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾未见明显异常声像。患者平卧，全身麻醉后常规消毒铺巾，因患者心率快、血压偏低，考虑感染中毒症状较重，故予直接开刀手术。取上腹正中直切口长约12cm，逐层切开皮肤、皮下组织、腹白线、腹膜进入腹腔。探查见胃窦部有一直径约0.6cm穿孔，有胃液溢出，其周围有脓液，表面有脓苔、纤维素样渗出物，盆腔内大量脓液积聚。攒净胃窦部穿孔周围脓液，见穿孔部位光整。间断全层缝合修补后用大网膜覆盖并以修补线结扎固定。吸尽盆腔内脓液。用温盐水冲洗腹腔、盆腔至冲洗液清亮，吸尽冲洗液。留置少许甲硝唑。置引温氏孔、盆腔引流管各一根从切口右下方分别行戳孔引出，固定并接引流袋。再次检查无活动性出血、副损伤，清点纱布及器械对数。逐层关闭切口，无菌敷料覆盖。术毕，术中失血约10ml，患者生命体征平稳，安返病房。超声检查直接声像图改变十二指肠球部穿孔十二指肠球部穿孔十二指肠球部穿孔病灶肠壁增厚血流增多胃窦部溃疡穿孔十二指肠溃疡两处穿孔胃窦部溃疡穿孔胃窦部溃疡穿孔十二指肠球部穿孔十二指肠球部穿孔肠克隆氏病慢性穿孔肠克隆氏病慢性穿孔直肠癌性穿孔直肠癌性穿孔结肠癌穿孔

结肠癌穿孔胃窦部癌肿穿孔胃窦部癌肿穿孔胃窦部癌肿穿孔结肠癌肿穿孔结肠癌肿穿孔结肠癌肿穿孔结肠癌肿穿孔病史中下腹痛2小时就诊。腹肌稍紧张。

临床疑泌尿系结石行泌尿系超声检查。

肾：双肾大小形态正常，包膜光整，内部结构清晰，其内未见明显异常回声。彩色多普勒示：双肾内血流分布正常。

输尿管：双侧输尿管未见扩张。

膀胱：膀胱不充盈。

下腹部见60mm的液性暗区，透声混浊，见分隔。肝左叶后方见11mm的条状暗区，透声混浊。

肝右叶前方见膈下游离气体征。

图1、2膈下游离气体征盆腔积液，透声混浊，伴分隔哈,还是错了！

再补充一些病史,患者,男性,22岁,一个月前行乙状结肠息肉电切除．

公布手术结果：乙状结肠穿孔．病史女，60，有胃溃疡病史，突发腹痛，腹肌板样硬，可见少量腹水和膈下游离气体临床表现：除外伤所致，常为急性胃十二指常溃疡穿孔，多数病人既往有溃疡病史，穿孔前数日溃疡病症状加剧，穿孔多在夜间空腹或饱食后骤起上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹。

体征：病人表情痛苦，仰卧微屈膝，全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张呈“板样”强直；叩诊肝浊音界缩小或消失。

超声所见：右肝近膈除见数条强回声带，后方伴慧尾征；肝周见细条样无回声带。

超声提示：膈下游离气体（结合临床考虑空腔脏器穿孔可能性大，建议x线腹部立位检查）

鉴别诊断：1.胆道结石伴梗阻：超声可见胆道内强回声团，后方伴声影，远端胆道扩张积液。

2.阑尾炎并穿孔：发病初期多为上腹部疼痛，超声膈下无游离气体，右下腹可见腊肠样或不规则低回声团，边界不清，周边及盆腔可见积液。

总结：超声看膈下游离气体应先用低频探头全腹部扫查了解整体腹腔情况，一般最易发现盆腔