内科常见症状评估

内科常见症状的评估九病区王红梅健康评估的定义健康评估是研究诊断个体、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科。护理评估的内容护理评估是以病人为中心，对病人进行身体、心理和社会文化在内的健康评估。包括：收集、综合、分析资料，概述护理诊断依据，最终提出护理诊断。其目的是为了进一步确立护理目标，制定护理措施奠定基础。学习目的要求

了解发热、咳嗽与咳痰、呼吸困难、水肿的定义、病因和发病机制熟悉发热、水肿、咳嗽与咳痰及每一种呼吸困难的临床表现掌握发热、水肿、咳嗽咳痰、呼吸困难的特点、评估要点和相关护理诊断

5第一节发热一、定义正常人的体温保持相对恒定。任何原因使体温升高超过正常范围称发热。二、体温正常值：口测36.2～37.2℃

腋测法36～37℃

肛测法36.5～37.7℃正常人在24h内体温略有波动，一般相差不超过1℃，生理状态下，早晨略低，下午略高；运动或进食后体温稍高；老年人体温略低，妇女在月经期前或妊娠中略高。

6三、病因1、感染性发热：各种急、慢性传染病和局部感染均可引起。由于病原体的代谢产物或其毒素作用于白细胞而释放出致热原从而导致发热。如结核、伤寒、细菌性痢疾，扁桃体炎肺炎等，均属细菌。普通感冒、流感、麻疹、水痘属病毒感染。支原体、寄生虫、衣原体等均导致发热。2、非感染性：非病原体引起①无菌性组织损伤或坏死分解的组织蛋白及组织坏死物质的吸收，引起无菌性炎症。②变态反应③内分泌代谢疾病：如甲亢、生理性低热。7④体温调节中枢功能失常⑤某些直接导致皮肤散热减少的疾病如广泛性皮炎、鱼鳞病等。⑥自主神经功能紊乱多为低热，常见的有感染后低热、夏季低热等。8四、临床表现1、临床分度以口测温度为标准分度如下：低热为37.3～38℃；中度发热为38.1～39℃；高热为39.1～41℃；超高热为41℃以上。

2、发热的临床经过与特点（1）体温上升期1）骤升型2）缓升型（2）高热期（3）体温下降期1）骤降型2）缓降型93、热型与临床意义（1）定义：按常规方法测量发热病人的体温，并标记在体温单上，所形成不同形状的体温曲线即热型。（2）意义：许多发热性疾病有比较特征的热型，典型的热型对疾病的诊断颇有价值。临床常见的热型有：（3）常见热型1）稽留热：持续高热，体温维持在39~40

℃，24小时内体温波动范围不超过1℃，可持续数天至数周。见于肺炎球菌肺炎、伤寒等的高热期。2）弛张热：体温在39℃以上，24小时内波动范围超过2

℃

，但体温最低时，高于正常。常见于败血症、脓毒血症、重症肺结核等。10骤升的稽留热体温恒定地维持在39-40℃以上的高水平，达数天或数周。24h内体温波动范围不越过1℃。常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。11弛张热又称败血症热型。体温常在39℃以上，波动幅度大，24h内波动范围超过2℃，但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。123）间歇热体温突然升高达39℃以上，持续数小时又迅速降至正常，经过数小时或数天间歇后，体温又突然升高，如此反复交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎。134）不规则热发热的体温曲线无任何规律，可见于许多疾病，如结核病、风湿热、癌性发热145）回归热体温急骤上升至39℃或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。可见于回归热、霍奇金(Hodgkin)病、周期热等。15五、护理评估要点

（一）发热的程度、热期和热型（定时测量体温，绘制体温曲线）

（二）伴随症状：1.发热伴有昏迷（中枢神经系统感染）；2.高热伴寒战（病情严重，败血症，输血，输液反应，急性溶血，疟疾）

（三）发热的身体反应：1.高热期BP、P、R、意识2.体温下降期24h出入量，脱水症状与体征、退热药、年老体弱3.长期发热营养状态评估4.口腔疱疹和口腔炎症16六、相关的护理诊断1.体温过高：与病原体感染有关，与体温调节中枢功能障碍有关，与自主神经功能紊乱有关等2.体液不足：与发热后出汗过多和（或）入液量不足有关3.营养失调：低于机体需要量，与长期发热代谢率及营养物质摄入不足有关4.口腔粘膜改变：与发热所致口腔粘膜干燥有关5.潜在并发症：惊厥6.潜在并发症：意识障碍

第二节

水肿

定义组织间隙积液过多，即为水肿。可分布于全身，也可在身体某一部位出现，或发生于体腔内称积液，可显而易见，也可隐藏状态存在，可单独出现，也可伴有其他症状。组织间液积聚较少，体重增加在10%以下，指压凹陷不明显时称隐性水肿，体重增加在10%以上时称显性水肿。全身性水肿局部性水肿积液

按水肿发生的部位分为按水肿是否凹陷可分为

隐性水肿显性水肿（一）病因1、全身性水肿（1）心源性水肿主要见于右心衰竭（2）肾源性水肿见于各型肾炎（3）肝源性水肿见于肝硬化肝功能失代偿期（4）营养不良性水肿因长期热量摄入不足、蛋白质丢失过多或慢性消耗性疾病（5）其他药物性、特发性水肿等2、局限性水肿局部炎症、肢体静脉血栓或栓塞性静脉炎、上腔或下腔静脉栓塞综合征及橡皮肿等（二）发生机制1、水钠储留如继发性醛固酮增多症2、毛细血管静水压增高如右心衰竭3、毛细血管通透性增高如局部炎症、过敏所致的血管神经性水肿4、血浆胶体渗透压下降见于低蛋白血症5、淋巴液或静脉回流受阻如丝虫病、血栓性静脉炎（三）护理评估要点1、健康史（1）既往史既往的健康状况，有关心、肾、肝、内分泌等疾病史和相应的临床表现，日常用药情况等（2）职业与生活史职业上接触的物质、饮食与过敏现象，日常生活习惯如摄入钠盐过多、营养状况与营养条件等（3）月经与生育史询问水肿是否与月经周期有关，是否为周期性发作2、临床特点（1）心源性水肿水肿首先发生在身体的下垂部位，并逐渐发展到全身（2）肾源性水肿水肿早期出现在眼睑与颜面部，于晨起明显，以后可发展为全身水肿，肾病综合征病人水肿明显（3）肝源性水肿以腹水为主要表现，也可出现踝部水肿，逐渐向上发展，但头面部无水肿（4）营养不良性水肿水肿分布从组织疏松处开始，然后扩展至全身，以低垂部位显著。3、病人的身心反应（1）身体反应全身性水肿病人，可因体内液体潴留而导致体重增加，常伴尿量减少，水肿严重时，因心脏的容量负荷增加，病人脉搏增快、血压升高，重者可发生急性肺水肿，长期水肿使水肿区域组织、细胞营养不良，对感染的抵抗力下降，容易发生皮肤溃疡和继发感染（2）心里反应因全身水肿、胸水、腹水出现气短、呼吸困难等，病人宜产生烦躁、焦虑等情绪4、伴随症状水肿伴有心脏扩大、心脏杂音及肝脏肿大、颈静脉怒张、肝颈回流症阳性等，见于心功能不全。水肿伴有高血压的，见于肾脏疾病。水肿伴有腹水、蜘蛛痣、肝掌、黄疸、肝脾肿大者见于肝硬化5、诊疗及护理经过是否使用过利尿剂，药物种类、剂量、疗效和不良反应等。休息、饮食、保护皮肤等措施实施情况四、相关护理诊断1、体液过多与组织间隙液体潴留有关2、皮肤完整性受损/有皮肤完整性受损的危险与长期严重水肿导致皮肤血供差、抵抗力下降有关3、活动无耐力与胸、腹腔积液所致的呼吸困难有关4、潜在并发症急性肺水肿

第三节

咳嗽与咳痰

咳嗽

是一种保护性反射动作，呼吸道内的分泌物或进入气道内的异物可借咳嗽反射有效排出。

咳痰

是通过咳嗽将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的动作。理化因素呼吸道(小气道)

发炎组织肿胀

黏液分泌增加渗出物痰液吸入的尘埃组织坏死液粘液

病因

呼吸系统疾病

胸膜疾病心血管系统疾病

中枢神经系统疾病

临床表现

性质咳嗽无痰或少痰为干咳咳嗽伴痰液称湿咳

时间与节律咳嗽于清晨起床体位改变时加剧，伴脓痰；或于夜间平卧时出现剧烈咳嗽及咳痰；可骤然出现或长期慢性发作。

音色：可因声带或喉部的病变而嘶哑，也可因极度衰弱或声带麻痹而声音低微或无声。痰量与性状

注意痰量、痰色、痰味及混有物等，尤其是痰色。肺炎球菌肺炎痰色呈铁锈色、金黄色葡萄球菌肺炎痰为金黄色、绿脓杆菌感染表现为黄绿色，浓痰伴恶臭多见于厌氧菌感染

痰的性质：粘液性、浆液性、脓性、粘液脓性、血性。

痰静置分层：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，底层为脓导体及坏死组织。

护理评估要点

有无与咳嗽、咳痰相关的疾病史或诱发因素咳嗽出现和持续时间、音色及其与体位、睡眠的关系痰液性质、量、颜色、气味、粘稠度及与体位的关系

能否有效咳嗽、咳痰咳嗽的严重程度及其对人体功能性健康型态的影响诊断、治疗与护理经过相关护理诊断清理呼吸道无效

与痰液粘稠、咳嗽无力有关活动无耐力与长期频繁咳嗽、营养摄入不足有关睡眠型态紊乱与夜间频繁咳嗽影响睡眠有关潜在并发症—自发性气胸第四节呼吸困难指患者感到空气不足、呼吸费力表现为呼吸用力，并伴有呼吸频率、深度与节律异常重者出现端坐呼吸鼻翼扇动和发绀呼吸系统疾病支氣管炎肺气肿小呼吸道阻塞病因(1)呼吸困难