冠状动脉粥样硬化性心脏病基础知识

ForInternalTrainingPurposesOnly冠心病基础知识天津铁路体检中心杨汗中1主要内容心脏解剖学/生理学基础知识急性冠脉综合征概述急性冠状动脉综合征的病理生理学急性冠脉综合征的诊断和危险分层急性冠脉综合征的治疗ForInternalTrainingPurposesOnlyForInternalTrainingPurposesOnly主要内容心脏解剖学/生理学基础知识ForInternalTrainingPurposesOnly心脏:胸腔中的位置ForInternalTrainingPurposesOnly上腔大静脉左心房二尖瓣(僧帽瓣)三尖瓣右心房主动脉左心室肺动脉瓣主动脉瓣右心室下腔静脉心脏隔膜心脏的主要结构ForInternalTrainingPurposesOnly体循环中的血液静脉右心房右心室肺动脉干肺肺静脉左心房左心室主动脉体循环三尖瓣肺动脉瓣二尖瓣主动脉瓣心血管循环=静脉血（缺氧血）=动脉血ForInternalTrainingPurposesOnlyForInternalTrainingPurposesOnly7冠状动脉GuytonREFERENCE前部后部ApexApex

左前降支右冠状动脉右冠状动脉左冠状动脉

回旋支

右后降支ForInternalTrainingPurposesOnly心室壁心包腔（围心腔）心外膜

心肌

心内膜心包膜

心室壁ForInternalTrainingPurposesOnly心肌灌注ForInternalTrainingPurposesOnly9ForInternalTrainingPurposesOnly

冠状动脉结构内膜中膜外膜内皮内弹性膜内皮下膜平滑肌细胞外弹性膜ForInternalTrainingPurposesOnly正常的冠状动脉ForInternalTrainingPurposesOnly11/WebPath/ATHHTML/ATH001.html.Accessed3/16/09.ForInternalTrainingPurposesOnly主要内容心脏解剖学/生理学基础知识急性冠脉综合征概述急性冠状动脉综合征的病理生理学急性冠脉综合征的诊断和危险分层急性冠脉综合征的治疗急性冠脉综合征(ACS)急性冠脉综合征（Acutecoronarysyndrome）

是指冠状动脉内不稳定的动脉粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征。为急性心肌缺血引起的一组进展性疾病谱，包括不稳定心绞痛（UA)，非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI)以及ST段抬高心肌梗死(STEMI），猝死ForInternalTrainingPurposesOnlyForInternalTrainingPurposesOnlyCirculation2007ACS入院患者1570,000/年UA/NSTEMISTEMI1240,000330,0004:1美国Circulation2007

欧洲年发病率:3/10006个月死亡率:12%UA:NSTEMI:1.2:1.0EurHeartJ2007急性冠脉综合征(ACS)流行病学ForInternalTrainingPurposesOnly冠心病发病率10年增加2~3倍急性心肌梗塞10年增加2倍以上发病总趋势：北方>南方急性冠状动脉综合征分类演变80年代以前:〝透壁〞和〝非透壁〞心肌梗死80-90年代初:〝Q波〞和〝无Q波〞心肌梗死90年代以来:〝ST段抬高心肌梗死〞和〝非ST段抬高心肌梗死〞以及“不稳定型心绞痛”ForInternalTrainingPurposesOnly新的分类标准的优点强调了早期干预的重要性：透壁/非透壁或Q波/无Q波都是心肌坏死的表现或后果。近年来已经有了避免心肌梗死或限制梗死面积的有效早期干预方法(抗栓、溶栓、介入干预)，应在Q波出现之前早期干预ST段抬高与无ST段抬高的急性冠脉综合征干预对象不同ForInternalTrainingPurposesOnlyForInternalTrainingPurposesOnly主要内容急性冠状动脉综合征的病理生理学急性冠脉综合征(ACS)病理生理ACS这组疾病共同的病理生理基础是不稳定的冠状动脉粥样斑块破裂引起的血小板聚集，血栓形成，从而导致急性、亚急性心肌缺血ForInternalTrainingPurposesOnlyForInternalTrainingPurposesOnly急性冠脉综合征(ACS)VandeWerfF.ThromHaemost.1997;78(1):210-213.SUDDENDEATHSUDDENDEATH不稳定性心绞痛冠状动脉血栓非ST段抬高的心肌梗塞ST段抬高的心肌梗塞猝死猝死ForInternalTrainingPurposesOnly一～十年十～三十年三十～四十年主要由于脂质的不断堆积平滑肌和胶原蛋白

泡沫细胞

脂纹

中度损伤

纤维斑块

并发损伤/破裂

粥样斑块血栓形成，血肿动脉粥样硬化内皮功能障碍ForInternalTrainingPurposesOnly稳定vs.不稳定斑块Source:WeissbergP.2001不稳定斑块稳定斑块

纤维帽

巨噬细胞

脂核

脂核（血管）外膜（血管）外膜

纤维帽

胶原纤维

中膜

中膜血管平滑肌细胞血管平滑肌细胞ForInternalTrainingPurposesOnly斑块破裂血小板粘附血小板活化部分闭塞性动脉血栓&不稳定性心绞痛微循环栓塞&非ST段抬高的心肌梗死完全闭塞性动脉血栓&ST段抬高的心肌梗死急性冠状动脉综合征的病理生理学WhiteHD.AmJCardiol1997;80(4A):2B-10B.ForInternalTrainingPurposesOnly斑块破裂斑块纤维帽受到损伤致使斑块破裂导致脂核中的凝血酶原以及内膜下基质暴露在血液中许多因素可以导致不稳定性斑块破裂ShoulderregionFalkE.Circulation.1992;86(6Suppl):III30-42.Healthwise,Inc.ForInternalTrainingPurposesOnly血栓形成ForInternalTrainingPurposesOnly斑块破裂后形成的血栓的结构UA/NSTEMI:

部分闭塞性血栓（主要是血小板血栓）斑块内血栓（血小板血栓）斑块内核STEMI:

闭塞性血栓（血小板，红细胞，纤维蛋白)斑块内血栓（血小板血栓）斑块内核猝死WhiteHD.AmJCardiol.1997;80(4A):2B-10B.ForInternalTrainingPurposesOnly斑块破裂处纤维蛋白原与GPIIb-IIIa受体结合进一步桥联血小板血小板纤维蛋白原斑块破裂GPIIb-IIIaNSTEACS通常是由冠状动脉内部分闭塞性的富含血小板的血栓引起的未被阻塞的部分血栓ArterywallVandeWerfF.ThrombHaemost.1997;78(1):210-213MoserM,etal.JCardiovascPharmacol.2003;41(4):586-592;DaviesMJ.Heart.2000;83(3):361-366.NSTEACS中的血栓ForInternalTrainingPurposesOnlySTEMI中的血栓斑块破裂处血小板聚集进一步稳定形成纤维蛋白网状结构血小板红细胞纤维蛋白网状结构STEMI通常是由冠状动脉血管中完全闭塞性的富含纤维蛋白的血栓引发的

VandeWerfF.ThrombHaemost.1997;78(1):210-213;WhiteHD.AmJCardiol.1997;80(4A):2B-10B;

DaviesMJ.Heart.2000;83(3):361-366.ForInternalTrainingPurposesOnly血小板血液中最小的有形成分1μL血液中大概有250,000个血小板平均生命周期:8-12天由致密颗粒组成，包括:血清素二磷酸腺苷(ADP)透明颗粒，包括:纤维蛋白原VonWillebrand因子(vWf)凝血因子VColmanRW,ClowesAW,GeorgeJN,etal.Overviewofhemostasis.In:HemostasisandThrombosis.4thed.ColmanRWetal.,Eds.LippincottWilliams&Wilkins.Philadelphia,PA.2001:3-16.ForInternalTrainingPurposesOnly血小板在病理性血栓形成中的作用活化2吸附1聚集3WhiteHD.AmJCardiol.1997;80(4A):2B-10B.ForInternalTrainingPurposesOnly血小板粘附，活化和聚集WhiteHD.AmJCardiol.1997;80(4A):2B-10B.Vesselwall静止期的血小板

血管壁斑块破裂

&血小板粘附血小板活化GPIIb-IIIa表达纤维蛋白原血小板聚集vWFvWFvWFAgonistsreleasedForInternalTrainingPurposesOnly微循环栓塞的机理

微栓子从富含血小板的血栓中分离出来…移动到微脉管系统…降低心肌的血流量和氧气供给GibsonCM,SchömigA.Circulation..2004;109:3096-3105ForInternalTrainingPurposesOnly主要内容急性冠脉综合征的诊断和危险分层ForInternalTrainingPurposesOnly心肌缺血的疾病谱急性冠状动脉综合征血管中有血栓存在稳定性心绞痛不稳定性心绞痛(UA)非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的心肌梗死(STEMI)猝死AdaptedfromCannonCP.ContemporaryDiagnosisandManagementofAcuteCoronarySyndromes.2nded.Newtown,PA:HandbooksinHealthCareCo.;2008.34ForInternalTrainingPurposesOnly年龄

65

3个冠心病危险因素（家族史，糖尿病，高血压，高胆固醇血症，吸烟）

ST段压低

0.5mm心肌酶升高24h内有严重心绞痛历史指标临床指征危险分值=以上分值的和(0-7)冠心病史(冠脉狭窄50%)7天内服用过阿斯匹林14天内心血管事件的发生率（%）*Antmanetal.JAMA2000;284:835-8421111111UA/NSTEMI：

TIMI危险评分分值了解更多信息请登陆*准入标准:过去24小时有静息性心绞痛，有冠心病指征（ST段或者心肌酶变化）的UA或NSTEMI病人死亡/心梗(%)TIMI危险评分ACS的诊断临床症状及病史心电图血清标记物ForInternalTrainingPurposesOnlyForInternalTrainingPurposesOnly疑似ACS病人的评估和管理方法AdaptedfromAndersonJL,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-e157.入院，急性缺血途径管理ST段抬高ST段和/或T-波改变+心脏标记物异常运动测试阳性复发性缺血性疼痛或随访试验阳性ACS

症状确定的ACS非ST段抬高运动测试阴性慢性稳定性心绞痛非心源性因素无复发性缺血性疼痛:随访试验阴性无可诊断性ECG初始心肌标记物正常观察(症状开始

12h)心脏运动测试可能的ACSACS患者诊断流程和治疗方案1.BertrandMEetal.EurHeartJ2002;23;1809

1840.临床怀疑ACS应激试验，冠脉造影PCI,CABG或内科治疗取决于临床和造影情况*如果患者在5天内有可能进行CABG的话省略氯吡格雷体格检查ECG监测,采集血样诊断明确持续ST段抬高非持续性ST段抬高ASA,氯吡格雷*,LMWH,

β-受体阻滞剂,硝酸酯类溶栓PCI中高危低危强化：GPIIb/IIIa,早期介入：冠脉造影第二次肌钙蛋白测定阳性两次阴性ASAForInternalTrainingPurposesOnlySTEMI临床表现心电图(ECG)血清标记物危险分层非心源性胸痛稳定性心绞痛不稳定心绞痛NSTEMI阴性阳性ST段/T波改变ST段抬高患病可能性低中-高危STEMI阴性非典型胸痛低危持续性胸痛Cannon,Braunwald.HeartDisease.2001.静息胸痛,既往MI,糖尿病,服用阿司匹林史劳累性胸痛ACS的诊断不稳定型心绞痛无Q波心肌梗死急诊PCI（STEMI）左室射血分数下降充血性心力衰竭（现在或以前得过）外周血管疾病胰岛素依赖型糖尿病血栓分岔长度>20毫米角度>45˚withCa++静脉套接偏心不规则

临床

冠状动脉解剖学中度到高危患者特点ForInternalTrainingPurposesOnly心电图(ECG)P=心房收缩QRS=心室收缩T=心室复极化ST=S段和T段之间的部分正常NSTEACSSTEMIForInternalTrainingPurposesOnly血清标记物(酶)如果心肌由于缺血（或者介入治疗）受到损伤，特定的心肌酶会释放入血这些酶的存在和水平可以帮助诊断和危险分层主要检查指标：肌酸激酶（CK-MB）肌红蛋白肌球蛋白（Tn)ForInternalTrainingPurposesOnly肌酸激酶CreatineKinas(CK)存在于所有的横纹肌中,CK有三种同工酶,每种酶都由2个部分组成,M和B.CK-MM:存在于心脏和骨骼中CK-MB:主要存在于心脏中,只有5%存在于骨骼肌中CK-BB:只存在于脑中CK-MB在心肌缺血3～12小时升高，20小时达峰值并且保持24到48小时敏感性不高，检测小范围心肌损伤的能力有限肌红蛋白Myoglobin出现早：1～4小时即升高，6~7小时达峰，24小时后消失特异性差：骨骼肌损伤、创伤、肾功能衰竭等疾病，都可导致其升高敏感性高，可用于ACS早期排除诊断的重要指标可用于再梗死的诊断：结合临床，如肌红蛋白重新升高，应考虑为再梗死或梗死延展ForInternalTrainingPurposesOnlyForInternalTrainingPurposesOnly肌钙蛋白Troponin(Tn)肌钙蛋白复合物是由3种独立的蛋白质组成TnT&TnI只在心肌中表达，是迄今心肌损伤最特异的标志物TnT在心肌受损4-6小时内释放入血，保持10-14天TnI在心肌受损6小时内可以检测到，并且保持7-10天敏感性高，可用于诊断微小心肌梗死ForInternalTrainingPurposesOnly46ACS患者血清标记物水平-时间曲线TnT和TnI是心肌损伤的特定标志物节选自BassandJ,etal.EurHeartJ.2007;28:1598-1660.就诊后小时数020406080100正常值上限的倍数43210CK-MB肌红蛋白cTnlcTnTForInternalTrainingPurposesOnlyAntmanetal.NEnglJMed.1996;335:1342-1349.012345678<0.40.4-1.01.0-2.02.0-5.05.0-9.0

9.0肌钙蛋白I(ng/mL)42天死亡率

(%病人)#Pts83117414813450671.01.73.43.76.07.5不同TnI水平的患者42天死亡率结果:ForInternalTrainingPurposesOnly节选自GalvaniM,etal.Circulation.1997;95:2053–2059.

CK-MB阴性的UA患者30天心血管事件5.827.30510152025

P=0.02%综合终点

(30天的心肌梗死和死亡率)TnI-TnI+30n=22n=69ForInternalTrainingPurposesOnly主要内容急性冠脉综合征的治疗ForInternalTrainingPurposesOnlyACS的治疗治疗目标：快速溶解纤维蛋白，实现血运重建ST段抬高的心肌梗死非ST段抬高的ACS*非ST段抬高的心肌梗死+肌钙蛋白&/or

+心肌酶CK-MB考虑溶栓治疗或者即刻行PCI术治疗目标:防止疾病向冠脉完全梗阻,心肌梗死以及猝死进展给予抗缺血、抗凝及抗血小板治疗高危者给予早期侵入性治疗&/orBraunwaldE,etal.JAmCollCardiol.2002;40(7):1366-1374.ForInternalTrainingPurposesOnly药物疗法溶栓治疗STEMI溶栓药物链激酶尿激酶RT-PAForInternalTrainingPurposesOnlyUA/NSTEMI药物治疗抗血栓治疗抗凝治疗抗血小板治疗抗缺血药物治疗ForInternalTrainingPurposesOnlyForInternalTrainingPurposesOnly吗啡血管紧张素转换酶抑制剂硝酸酯类β-受体阻滞剂

钙拮抗剂扩张血管，增加血流量止痛，扩张血管，增加血流量减小心肌收缩力，降低心肌需氧量